Πίσω στην επισκόπηση

Υπογονιμότητα

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και υπογονιμότητα

Γιατί η εγκυμοσύνη καθυστερεί και πώς οι ωοθήκες συγχρονίζονται ξανά με το ενδομήτριο

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) είναι η συχνότερη ορμονική αιτία υπογονιμότητας στη γυναίκα και ευθύνεται για τη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων ανωορρηξίας. Η διεθνής οδηγία του 2023 τονίζει όμως και ένα ενθαρρυντικό δεδομένο: στο Σύνδρομο η εγκυμοσύνη είναι συνήθως εφικτή, είτε φυσικά είτε με ιατρική υποβοήθηση.

Η υπογονιμότητα στο Σύνδρομο δεν έχει μία μόνο αιτία. Η απουσία ωορρηξίας είναι η πιο γνωστή, όχι όμως η μοναδική, αφού το Σύνδρομο επιδρά επίσης στην ποιότητα του ωαρίου, στο ενδομήτριο, στην εμφύτευση και στην πορεία της εγκυμοσύνης. Γι' αυτό η ιταλική οδηγία των SIRU και CECOS του 2025, που στηρίζεται στη διεθνή οδηγία, συστήνει έλεγχο όλων των κριτηρίων του Συνδρόμου σε κάθε γυναίκα που επιθυμεί παιδί. Κάθε κριτήριο μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση και έχει σημασία για την ενημέρωση της γυναίκας πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ο φυσιολογικός δρόμος προς την ωορρηξία

Σε κάθε κύκλο μια ομάδα μικρών ωοθυλακίων αρχίζει να αναπτύσσεται, και η ορμόνη FSH της υπόφυσης επιλέγει ένα από αυτά. Το επικρατές ωοθυλάκιο συνεχίζει να μεγαλώνει, παράγει οιστρογόνα και απελευθερώνει το ωάριο κατά την ωορρηξία. Στη συνέχεια μετατρέπεται σε ωχρό σωμάτιο και παράγει προγεστερόνη, η οποία προετοιμάζει το ενδομήτριο για την εμφύτευση. Η διαδικασία αυτή προϋποθέτει μια λεπτή ισορροπία ανάμεσα στον εγκέφαλο, στην ωοθήκη, στο ενδομήτριο και στον μεταβολισμό.

Γιατί δεν γίνεται ωορρηξία

Το σήμα του εγκεφάλου. Σε πολλές γυναίκες με το Σύνδρομο ο υποθάλαμος εκπέμπει τις ώσεις του με συχνότερο ρυθμό από τον φυσιολογικό, με αποτέλεσμα η υπόφυση να παράγει περισσότερη LH και σχετικά λίγη FSH. Η LH διεγείρει τα κύτταρα της ωοθήκης να παράγουν ανδρογόνα, ενώ η σχετικά χαμηλή FSH δεν αρκεί για την επιλογή και την ωρίμανση ενός ωοθυλακίου.

Τα ανδρογόνα στην ωοθήκη. Στο Σύνδρομο τα κύτταρα γύρω από τα ωοθυλάκια παράγουν περισσότερα ανδρογόνα. Τα ανδρογόνα ευνοούν αρχικά την ανάπτυξη πολλών μικρών ωοθυλακίων, γι' αυτό και η ωοθήκη στο Σύνδρομο έχει περισσότερα ωοθυλάκια από το σύνηθες. Ταυτόχρονα όμως αναστέλλουν την περαιτέρω ωρίμανση, και τα ωοθυλάκια σταματούν να αναπτύσσονται σε μέγεθος λίγων χιλιοστών. Αυτές είναι οι «κύστεις» του υπερηχογραφήματος, που στην πραγματικότητα είναι ωοθυλάκια με ανακοπή της ωρίμανσης.

Η ινσουλίνη. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αφορά πολλές γυναίκες με το Σύνδρομο, ακόμη και γυναίκες με φυσιολογικό βάρος. Ο οργανισμός παράγει περισσότερη ινσουλίνη, η οποία στην ωοθήκη ενισχύει τη δράση της LH και αυξάνει περαιτέρω την παραγωγή ανδρογόνων. Στο ήπαρ η ινσουλίνη μειώνει επίσης τη δεσμευτική πρωτεΐνη SHBG, με αποτέλεσμα να αυξάνεται το ποσοστό των ελεύθερων, βιολογικά δραστικών ανδρογόνων στο αίμα. Έτσι η ινσουλίνη και τα ανδρογόνα ενισχύουν το ένα το άλλο.

Η AMH. Τα πολυάριθμα μικρά ωοθυλάκια παράγουν μεγάλες ποσότητες αντιμυλλέριας ορμόνης (AMH), που στο Σύνδρομο είναι συχνά δύο έως τρεις φορές υψηλότερη από το σύνηθες. Η AMH μειώνει την ευαισθησία των ωοθυλακίων στην FSH και αναστέλλει τη μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα. Συμβάλλει έτσι και η ίδια στο να μην επιλέγεται κανένα ωοθυλάκιο. Η ιταλική οδηγία συστήνει τη μέτρηση της AMH πριν από τη διέγερση, ώστε ο γιατρός να αναγνωρίζει τις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο υπερδιέγερσης, αποτυχίας της θεραπείας ή πολύδυμης κύησης.

Το αποτέλεσμα είναι ένας φαύλος κύκλος: χωρίς επιλογή ωοθυλακίου δεν γίνεται ωορρηξία, χωρίς ωορρηξία δεν παράγεται προγεστερόνη, και χωρίς προγεστερόνη διατηρείται το ορμονικό πρότυπο με υψηλή LH και υψηλά ανδρογόνα. Οι κύκλοι γίνονται αραιοί, ακανόνιστοι ή σταματούν εντελώς.

Ο φαύλος κύκλος χωρίς ωορρηξία

Γρήγορες ώσεις από τον εγκέφαλο

Πολλή LH, λίγη FSH

Περισσότερα ανδρογόνα

Υψηλή AMH, τα ωοθυλάκια σταματούν

Χωρίς ωορρηξία

Χωρίς προγεστερόνη

Αντίσταση στην ινσουλίνη
ενισχύει τα ανδρογόνα

Όχι μόνο η ωορρηξία: η ποιότητα του ωαρίου

Ακόμη και όταν η ωορρηξία γίνεται, για παράδειγμα μετά από θεραπεία, το περιβάλλον στο οποίο ωριμάζει το ωάριο είναι στο Σύνδρομο συχνά διαταραγμένο. Το υγρό των ωοθυλακίων περιέχει περισσότερα ανδρογόνα, περισσότερη ινσουλίνη, περισσότερους φλεγμονώδεις παράγοντες και εντονότερο οξειδωτικό στρες. Μελέτες δείχνουν αλλαγές στα μιτοχόνδρια, τα «εργοστάσια ενέργειας» του ωαρίου, καθώς και στην ωρίμανσή του. Σε έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, οι γυναίκες με το Σύνδρομο δίνουν συχνά πολλά ωάρια, όχι όμως όλα ώριμα και καλής ποιότητας.

Οι αλλαγές αυτές διαφέρουν από γυναίκα σε γυναίκα και είναι εντονότερες στις μορφές με αυξημένα ανδρογόνα και σημαντική αντίσταση στην ινσουλίνη.

Το ενδομήτριο

Μια μεγάλη ανασκόπηση των Palomba, Piltonen και Giudice (2021) δείχνει ότι το ενδομήτριο στο Σύνδρομο δεν αλλάζει μόνο λόγω της έλλειψης προγεστερόνης. Ανταποκρίνεται λιγότερο στην προγεστερόνη ακόμη και όταν αυτή υπάρχει, εμφανίζει μειωμένα επίπεδα μορίων σημαντικών για την εμφύτευση, και η μετατροπή του στον ιστό που συντηρεί την εγκυμοσύνη (φθαρτοποίηση) είναι διαταραγμένη. Επιπλέον, το ίδιο το ενδομήτριο μπορεί να εμφανίζει αντίσταση στην ινσουλίνη και σημεία ήπιας χρόνιας φλεγμονής.

Χωρίς τακτική ωορρηξία, το ενδομήτριο βρίσκεται επί μακρόν υπό την επίδραση μόνο των οιστρογόνων και δεν αποβάλλεται τακτικά. Αυτό αυξάνει τον κίνδυνο υπερπλασίας του ενδομητρίου και επιβαρύνει τις συνθήκες για την εμφύτευση. Οι αλλαγές αυτές εξηγούν γιατί στο Σύνδρομο η εμφύτευση μπορεί να δυσκολεύεται, ακόμη και όταν υπάρχει υγιές έμβρυο.

Το βάρος

Η διεθνής οδηγία διατυπώνει εδώ ισχυρή σύσταση: οι γυναίκες με το Σύνδρομο πρέπει να γνωρίζουν ότι το αυξημένο βάρος μειώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης και γεννήσεων μετά από θεραπεία γονιμότητας και αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής. Ο λιπώδης ιστός είναι ορμονικά ενεργός: παράγει οιστρογόνα και φλεγμονώδεις παράγοντες, επιτείνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και διαταράσσει την επικοινωνία ανάμεσα στον εγκέφαλο και στην ωοθήκη. Το αυξημένο βάρος όμως δεν προκαλεί το Σύνδρομο. Και οι αδύνατες γυναίκες με το Σύνδρομο έχουν συχνά αντίσταση στην ινσουλίνη και τις ίδιες διαταραχές της ωορρηξίας.

Η οδηγία τονίζει επίσης ότι ο γιατρός συζητά το βάρος μόνο με τη συναίνεση της γυναίκας και χωρίς επικριτική στάση. Ακόμη και μια απώλεια βάρους 5-10% μπορεί να αποκαταστήσει την ωορρηξία.

Δεν είναι όλες οι μορφές ίδιες

Το Σύνδρομο εμφανίζεται με τέσσερις φαινοτύπους. Οι κλασικές μορφές, με ακανόνιστο κύκλο και αυξημένα ανδρογόνα, συνοδεύονται συνήθως από την πιο έντονη αντίσταση στην ινσουλίνη, τις πιο έντονες αλλαγές στο ωάριο και στο ενδομήτριο και τους μεγαλύτερους κινδύνους στην εγκυμοσύνη. Η μορφή χωρίς αυξημένα ανδρογόνα έχει συνήθως καλύτερη πρόγνωση. Γι' αυτό ο φαινότυπος βοηθά τον γιατρό να εκτιμήσει σωστά τις πιθανότητες και τους κινδύνους κάθε γυναίκας.

Άλλοι παράγοντες που δεν πρέπει να παραβλεφθούν

Το Σύνδρομο δεν προστατεύει από άλλες αιτίες υπογονιμότητας. Η ιταλική οδηγία συστήνει σε κάθε περίπτωση έλεγχο του ανδρικού παράγοντα, γι' αυτό το σπερμοδιάγραμμα γίνεται από την αρχή. Ο έλεγχος της βατότητας των σαλπίγγων γίνεται εξατομικευμένα, ιδίως όταν η κατάστασή τους δεν είναι γνωστή, για παράδειγμα όταν δεν έχει προηγηθεί εγκυμοσύνη. Πριν από τη διάγνωση ο γιατρός αποκλείει άλλες παθήσεις με παρόμοια εικόνα, όπως τις διαταραχές του θυρεοειδούς, την υπερπρολακτιναιμία ή τη μη κλασική συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων. Η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια μπορεί να μοιάζει υπερηχογραφικά με το Σύνδρομο ή και να συνυπάρχει με αυτό. Περισσότερα στο άρθρο «Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια».

Σημασία έχει και η ηλικία. Το υψηλό ωοθηκικό απόθεμα στο Σύνδρομο είναι πλεονέκτημα, δεν προστατεύει όμως από τη μείωση της ποιότητας των ωαρίων με τα χρόνια. Σε αυτά προστίθενται η ψυχική επιβάρυνση, η αρνητική εικόνα σώματος και οι αλλαγές στη σεξουαλική ζωή, που είναι συχνότερες στο Σύνδρομο και δυσκολεύουν ακόμη περισσότερο την προσπάθεια για παιδί. Περισσότερα στο άρθρο «Εγκυμοσύνη σε μεγαλύτερη ηλικία».

Η ορμονική διερεύνηση της κλινικής μορφής

Πριν από κάθε θεραπεία ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει ποια μορφή του Συνδρόμου έχει η γυναίκα και ποιος μηχανισμός κυριαρχεί. Η διερεύνηση περιλαμβάνει τις ορμόνες της υπόφυσης (LH και FSH), τα ανδρογόνα (ολική και ελεύθερη τεστοστερόνη, SHBG, ανδροστενδιόνη, DHEA-S), την AMH, τον θυρεοειδή, την προλακτίνη και την 17-υδροξυπρογεστερόνη. Η καμπύλη σακχάρου με ταυτόχρονη μέτρηση ινσουλίνης αποτυπώνει τον μεταβολισμό, ενώ η μέτρηση της προγεστερόνης την κατάλληλη ημέρα δείχνει αν και πότε γίνεται ωορρηξία.

Ο γιατρός δεν διαβάζει τις τιμές αυτές μεμονωμένα. Σε συνδυασμό με τον κύκλο, το βάρος, την ηλικία και το ιστορικό, δείχνουν αν το κύριο πρόβλημα βρίσκεται στο σήμα του εγκεφάλου, στα ανδρογόνα, στην ινσουλίνη ή στο ενδομήτριο, και από αυτή την εικόνα προκύπτει η θεραπεία.

Ο συγχρονισμός των ωοθηκών με το ενδομήτριο

Η ωορρηξία από μόνη της δεν αρκεί. Για να επιτευχθεί εγκυμοσύνη, η ωρίμανση του ωοθυλακίου, η ωορρηξία, η παραγωγή προγεστερόνης και η προετοιμασία του ενδομητρίου πρέπει να γίνουν τη σωστή στιγμή και με τη σωστή σειρά. Στο Σύνδρομο ο συγχρονισμός αυτός συχνά χάνεται: η ωορρηξία μπορεί να γίνει αργά στον κύκλο, η ωχρινική φάση να είναι ανεπαρκής ή το ενδομήτριο να μην ανταποκρίνεται σωστά στην προγεστερόνη.

Γι' αυτό ο γιατρός δεν στοχεύει απλώς σε μια ωορρηξία. Διορθώνει πρώτα την ορμονική και μεταβολική ισορροπία, παρακολουθεί τον κύκλο και, όπου χρειάζεται, υποστηρίζει την ωχρινική φάση. Στόχος είναι οι ωοθήκες και το ενδομήτριο να λειτουργούν ξανά συντονισμένα, ώστε το έμβρυο να βρει το ενδομήτριο έτοιμο τη στιγμή που φτάνει στη μήτρα.

Η σημασία του συγχρονισμού φαίνεται καθαρότερα στη μορφή του Συνδρόμου με τακτική περίοδο, τον τρίτο φαινότυπο. Οι γυναίκες αυτές έχουν συχνά ωορρηξία, και παρ' όλα αυτά η εγκυμοσύνη δεν έρχεται. Η αιτία βρίσκεται συχνά στη δεύτερη φάση του κύκλου, δηλαδή στην ποιότητα του ωαρίου, στην ωχρινική φάση και στον συγχρονισμό της ωοθήκης με το ενδομήτριο, με αποτέλεσμα να μη γίνεται γονιμοποίηση ή εμφύτευση. Σε αυτές τις γυναίκες η πρόκληση ωορρηξίας δεν αρκεί από μόνη της· χρειάζεται στοχευμένη διερεύνηση της δεύτερης φάσης του κύκλου.

Ο συγχρονισμός των ωοθηκών με το ενδομήτριο

Ωρίμανση ωοθυλακίου

Η FSH επιλέγει ένα ωοθυλάκιο.

Στο Σύνδρομο: ανδρογόνα, ινσουλίνη και AMH φρενάρουν την επιλογή.

Ωορρηξία

Το ωάριο απελευθερώνεται.

Στο Σύνδρομο: αργά, σπάνια ή καθόλου.

Ωχρινική φάση

Η προγεστερόνη προετοιμάζει το ενδομήτριο.

Στο Σύνδρομο: συχνά ανεπαρκής, και στη μορφή με σταθερή περίοδο.

Εμφύτευση

Το έμβρυο βρίσκει έτοιμο ενδομήτριο.

Στο Σύνδρομο: το ενδομήτριο ανταποκρίνεται λιγότερο στην προγεστερόνη.

Σύντομα για τη θεραπεία

Η διεθνής οδηγία περιγράφει μια σαφή πορεία, που ξεκινά με την προετοιμασία πριν από την εγκυμοσύνη: βάρος, αρτηριακή πίεση, καμπύλη σακχάρου, κάπνισμα, αλκοόλ, φολικό οξύ και ψυχική υγεία.

Πρώτη επιλογή για την πρόκληση ωορρηξίας είναι η λετροζόλη, σε μορφή δισκίων. Σε μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη με 750 γυναίκες με το Σύνδρομο (New England Journal of Medicine, 2014), οι γεννήσεις ανήλθαν σε περίπου 28% με λετροζόλη έναντι 19% με κιτρική κλομιφαίνη. Η μετφορμίνη έχει θέση ως συμπληρωματική θεραπεία σε γυναίκες με αντίσταση στην ινσουλίνη. Δεύτερη επιλογή αποτελούν οι ενέσιμες γοναδοτροπίνες σε χαμηλή δόση, με στενή παρακολούθηση, ή η λαπαροσκοπική επέμβαση στις ωοθήκες. Η οδηγία θεωρεί ακόμη πειραματική τη χρήση της ινοσιτόλης και των φαρμάκων απώλειας βάρους για τη γονιμότητα.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση

Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η τρίτη επιλογή, όταν οι άλλες θεραπείες δεν απέδωσαν ή όταν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες, όπως πρόβλημα στις σάλπιγγες ή στο σπέρμα. Στο Σύνδρομο οι ωοθήκες ανταποκρίνονται συχνά πολύ έντονα, γι' αυτό ο κίνδυνος συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι αυξημένος. Τα σύγχρονα πρωτόκολλα, με ανταγωνιστή της GnRH, πρόκληση ωορρηξίας με αγωνιστή της GnRH και κατάψυξη όλων των εμβρύων, μειώνουν σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο.

Οι πιθανότητες είναι καλές. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη με 1.508 γυναίκες με το Σύνδρομο (New England Journal of Medicine, 2016), η μεταφορά κατεψυγμένων εμβρύων οδήγησε σε γέννηση στο 49% περίπου των γυναικών, έναντι 42% με τη μεταφορά νωπών εμβρύων, ενώ η υπερδιέγερση μειώθηκε από περίπου 7 σε 1%. Η προεκλαμψία ήταν όμως λίγο συχνότερη μετά τη μεταφορά κατεψυγμένων εμβρύων, γεγονός που αναδεικνύει τη σημασία της προετοιμασίας του ενδομητρίου. Νεότερες μελέτες παρατήρησης δείχνουν περισσότερες γεννήσεις όταν η μεταφορά γίνεται σε κύκλο με πρόκληση ωορρηξίας και όχι αποκλειστικά με χορήγηση ορμονών.

Το άρθρο «Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και αναπαραγωγή» περιγράφει αναλυτικά την αποβολή, τους κινδύνους στην εγκυμοσύνη, τον τοκετό και τον θηλασμό στο Σύνδρομο.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: Teede HJ et al., Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, Human Reproduction 2023 (Monash University, ESHRE, ASRM). Palomba S et al., Diagnosis and management of infertility in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): guidelines from the Italian Society of Human Reproduction (SIRU) and CECOS Italy, Reproductive Biology and Endocrinology 2025. Palomba S, Piltonen TT, Giudice LC, Endometrial function in women with polycystic ovary syndrome: a comprehensive review, Human Reproduction Update 2021. Dewailly D et al., Interactions between androgens, FSH, anti-Müllerian hormone and estradiol during folliculogenesis in the human normal and polycystic ovary, Human Reproduction Update 2016. Franks S et al., Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome, Human Reproduction Update 2008. Legro RS et al., Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome, New England Journal of Medicine 2014. Chen ZJ et al., Fresh versus frozen embryos for infertility in the polycystic ovary syndrome, New England Journal of Medicine 2016. Ovulation induction regimens are associated with a higher rate of livebirth after frozen single-blastocyst transfer among women with polycystic ovary syndrome (2022). WHO – Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility (2025).