Υπογονιμότητα
Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα
Πόνος, ωοθηκικό απόθεμα και εγκυμοσύνη: μια απόφαση που απαιτεί προσεκτική προσέγγιση
Η ενδομητρίωση αφορά περίπου το 10-15% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και εντοπίζεται σε μεγάλο ποσοστό των γυναικών που δυσκολεύονται να μείνουν έγκυες. Περίπου το 25% των κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης γίνεται σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Συχνά η διάγνωση τίθεται μόνο όταν η εγκυμοσύνη καθυστερεί, παρότι ο πόνος της περιόδου υπάρχει ήδη επί χρόνια. Περισσότερα για τη νόσο στο άρθρο «Ενδομητρίωση».
Η σχέση της ενδομητρίωσης με τη γονιμότητα είναι σύνθετη. Η νόσος δεν δρα μόνο μέσω των συμφύσεων στις σάλπιγγες και στις ωοθήκες, αλλά και μέσω της φλεγμονής στην κοιλιά, του ανοσοποιητικού συστήματος, της ποιότητας των ωαρίων και του ενδομητρίου. Μια ανασκόπηση του 2025 στο περιοδικό Archives of Gynecology and Obstetrics συνοψίζει τα σημερινά δεδομένα με βάση την οδηγία του 2022 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE), και το παρόν άρθρο ακολουθεί αυτή την ανασκόπηση.
Οι μορφές και η ταξινόμηση
Η ενδομητρίωση εμφανίζεται με τρεις κύριες μορφές: την επιφανειακή περιτοναϊκή ενδομητρίωση, τις κύστεις των ωοθηκών (ενδομητριώματα) και τη βαθιά διηθητική ενδομητρίωση, στην οποία οι εστίες διηθούν τους ιστούς σε βάθος μεγαλύτερο από 5 χιλιοστά. Η πιο γνωστή ταξινόμηση, εκείνη της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής (rASRM), διακρίνει τέσσερα στάδια. Περιγράφει την έκταση και την εντόπιση της νόσου, δεν προβλέπει όμως ικανοποιητικά τη γονιμότητα. Η ταξινόμηση Enzian περιγράφει με μεγαλύτερη ακρίβεια τις βαθιές εστίες.
Για την εκτίμηση της γονιμότητας μετά από επέμβαση υπάρχει ο δείκτης γονιμότητας της ενδομητρίωσης (Endometriosis Fertility Index, EFI), που λαμβάνει υπόψη την ηλικία, τη διάρκεια της υπογονιμότητας, τις προηγούμενες εγκυμοσύνες, τη λειτουργία των σαλπίγγων και των ωοθηκών και το στάδιο της νόσου. Τιμή πάνω από 7 υποδηλώνει καλή πιθανότητα φυσικής εγκυμοσύνης μετά την επέμβαση, ενώ χαμηλότερη τιμή δείχνει ότι η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι μάλλον ο καλύτερος δρόμος. Η ESHRE θεωρεί τον EFI αξιόπιστο, απλό και οικονομικό εργαλείο για αυτή την απόφαση. Το σπερμοδιάγραμμα του συντρόφου αποτελεί πάντα μέρος της εκτίμησης.
Γιατί η ενδομητρίωση επηρεάζει τη γονιμότητα
Η ανατομία. Οι συμφύσεις μπορούν να περιορίσουν την κινητικότητα των ωοθηκών και να διαταράξουν την πρόσληψη και τη μεταφορά του ωαρίου από τη σάλπιγγα. Επιπλέον, ο πόνος κατά τη συνουσία μειώνει συχνά τη συχνότητα των επαφών, ενώ η ορμονική θεραπεία του πόνου εμποδίζει ταυτόχρονα την εγκυμοσύνη.
Η φλεγμονή. Στην περιτοναϊκή κοιλότητα των γυναικών με ενδομητρίωση υπάρχουν περισσότεροι φλεγμονώδεις παράγοντες, προσταγλανδίνες, ελεύθερες ρίζες και ενεργοποιημένα μακροφάγα. Το περιβάλλον αυτό βλάπτει τα σπερματοζωάρια και το DNA τους και επηρεάζει τη γονιμοποίηση, καθώς και την ποιότητα των ωαρίων και των εμβρύων.
Το ανοσοποιητικό σύστημα. Ορισμένα κύτταρα του ανοσοποιητικού λειτουργούν διαφορετικά, με αποτέλεσμα ο οργανισμός να μην απομακρύνει επαρκώς τα κύτταρα του ενδομητρίου που βρίσκονται έξω από τη μήτρα.
Το ενδομήτριο. Το ενδομήτριο των γυναικών με ενδομητρίωση ανταποκρίνεται λιγότερο στην προγεστερόνη και βρίσκεται σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επίδραση των οιστρογόνων. Ορισμένοι παράγοντες, σημαντικοί για την εμφύτευση του εμβρύου, βρίσκονται σε χαμηλότερα επίπεδα, και ο ιστός εμφανίζει εντονότερη φλεγμονή. Οι συγγραφείς της ανασκόπησης θεωρούν αυτό το διαταραγμένο περιβάλλον της μήτρας τουλάχιστον εξίσου σημαντικό με την ανατομία.
Η ωορρηξία. Τα δεδομένα για την ωορρηξία είναι αντικρουόμενα. Μια μεγαλύτερη μελέτη με σχεδόν 1.200 κύκλους δεν βρήκε διαφορά στην ωορρηξία ανάμεσα στην ωοθήκη με ενδομητρίωση και στην ωοθήκη χωρίς. Ρόλο μπορεί όμως να παίζουν η αυξημένη προλακτίνη, η ωχρινοποίηση του ωοθυλακίου χωρίς ρήξη και η διαταραγμένη ωχρινική φάση.
Τα ενδομητριώματα και το ωοθηκικό απόθεμα
Τα ενδομητριώματα μειώνουν τον αριθμό των μικρών ωοθυλακίων στο υπερηχογράφημα και την AMH. Οι μεγάλες και οι αμφοτερόπλευρες κύστεις μπορεί να μειώσουν την ανταπόκριση των ωοθηκών στη διέγερση ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Παρόλα αυτά, η χειρουργική εξαίρεση των κύστεων πριν από έναν κύκλο διέγερσης εξωσωματικής γονιμοποίησης δεν είναι πάντα απαραίτητη και μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω μείωση του ωοθηκικού αποθέματος. Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα, αφού η κάθε γυναίκα ενημερωθεί πλήρως. Τα ποσοστά εγκυμοσύνης και γεννήσεων όμως δεν φαίνεται να υστερούν. Η βλάβη οφείλεται κυρίως στον σίδηρο του υγρού της κύστης, που προκαλεί οξειδωτικό στρες, ίνωση και ταχύτερη εξάντληση του ωοθηκικού αποθέματος. Οι γυναίκες με ενδομητριώματα, ιδίως όσες δεν έχουν γεννήσει και δεν λαμβάνουν αντισυλληπτικό χάπι, έχουν αυξημένο κίνδυνο πρώιμης εμμηνόπαυσης. Περισσότερα στο άρθρο «Μειωμένο ωοθηκικό απόθεμα».
Η ποιότητα των ωαρίων και των εμβρύων
Σε έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, οι γυναίκες με ενδομητριώματα δίνουν λιγότερα ώριμα ωάρια. Σύμφωνα με μεγάλες ανασκοπήσεις, όμως, η γονιμοποίηση και το ποσοστό εμβρύων καλής ποιότητας είναι παρόμοια με εκείνα των άλλων γυναικών, παρότι ορισμένες μελέτες περιγράφουν αλλαγές στην ανάπτυξη των εμβρύων. Μελέτες δωρεάς ωαρίων δείχνουν χαμηλότερα ποσοστά εμφύτευσης όταν η δότρια έχει ενδομητρίωση, γεγονός που υποδηλώνει ότι η νόσος επηρεάζει και το ίδιο το ωάριο.
Η διάγνωση πριν από τη θεραπεία
Οι σημαντικότερες εξετάσεις είναι το διακολπικό υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία. Με τυποποιημένα πρωτόκολλα, οι εξετάσεις αυτές απεικονίζουν αξιόπιστα τις βαθιές εστίες, τα ενδομητριώματα και τις συμφύσεις. Η επιφανειακή περιτοναϊκή ενδομητρίωση συχνά δεν φαίνεται ούτε στο υπερηχογράφημα ούτε στη μαγνητική, και η βέβαιη διάγνωσή της απαιτεί λαπαροσκόπηση με λήψη ιστού. Η λαπαροσκόπηση με αποκλειστικά διαγνωστικό σκοπό πριν από έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, όμως, δεν συστήνεται.
Οι συγγραφείς της ανασκόπησης τονίζουν ότι η ακριβής απεικόνιση της νόσου πριν από τη θεραπεία έχει σημασία όχι μόνο για τον σχεδιασμό μιας επέμβασης, αλλά και για την επιλογή της θεραπείας γονιμότητας. Στην πράξη, ο κύκλος εξωσωματικής γονιμοποίησης ξεκινά συχνά χωρίς αυτή την εκτίμηση.
Η αδενομύωση
Στην αδενομύωση, ιστός του ενδομητρίου αναπτύσσεται μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της μήτρας. Παλαιότερα η αδενομύωση θεωρούνταν μορφή της ενδομητρίωσης. Σήμερα φαίνεται ότι είναι μια διαφορετική κλινική οντότητα, αν και οι δύο νόσοι συχνά συνυπάρχουν. Στη μαγνητική τομογραφία, πάχος της ζώνης μετάπτωσης (junctional zone) πάνω από 12 χιλιοστά συνηγορεί υπέρ της διάγνωσης. Εκτός από τη μαγνητική τομογραφία, πολλά ευρήματα του διακολπικού υπερηχογραφήματος βοηθούν στη διάγνωση. Τα ευρήματα αυτά περιγράφονται με κοινά διεθνή κριτήρια (MUSA): ασύμμετρη πάχυνση του τοιχώματος της μήτρας, μικρές κύστεις και υπερηχογενείς νησίδες μέσα στο μυομήτριο, σκιές σε σχήμα βεντάλιας και ασαφής ή διακοπτόμενη ζώνη μετάπτωσης. Σε πολλές γυναίκες, η τελική διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου έρχεται με την υστερεκτομή.
Η αδενομύωση μειώνει το ποσοστό εγκυμοσύνης κατά 31-43%. Μετά από έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, ο κίνδυνος αποβολής είναι περίπου τριπλάσιος και το ποσοστό γεννήσεων περίπου 55% χαμηλότερο. Σύμφωνα με μια ανασκόπηση του 2025, η διάχυτη αδενομύωση συνδέεται επίσης με περισσότερους πρόωρους τοκετούς, διαταραχές της εμβρυϊκής ανάπτυξης, επιπλοκές του πλακούντα, καισαρικές τομές και αιμορραγίες μετά τον τοκετό.
Η φαρμακευτική θεραπεία
Το αντισυλληπτικό χάπι, τα προγεσταγόνα, το ορμονικό ενδομήτριο σπείραμα και τα φάρμακα που καταστέλλουν έντονα τα οιστρογόνα αναστέλλουν την ωορρηξία και τη δραστηριότητα των εστιών. Ανακουφίζουν από τον πόνο, εμποδίζουν όμως ταυτόχρονα την εγκυμοσύνη. Η ESHRE δεν συστήνει ορμονική καταστολή για τη βελτίωση της φυσικής γονιμότητας ούτε ορμονική θεραπεία μετά από επέμβαση με αποκλειστικό στόχο την εγκυμοσύνη. Αντίθετα, για τις γυναίκες που δεν επιθυμούν εγκυμοσύνη αυτή τη στιγμή, η ορμονική θεραπεία αποτελεί καλή επιλογή. Κατά τη λήψη ορμονικής αντισύλληψης η AMH μπορεί να είναι περίπου 25% χαμηλότερη, επανέρχεται όμως μετά τη διακοπή.
Η επέμβαση για φυσική εγκυμοσύνη
Επιφανειακή ενδομητρίωση. Σύμφωνα με ανασκόπηση Cochrane, η αφαίρεση των εστιών κατά τη λαπαροσκόπηση αυξάνει την πιθανότητα φυσικής εγκυμοσύνης σε σύγκριση με την απλή διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Η ESHRE συστήνει, με ασθενή σύσταση, την επέμβαση σε συμπτωματικές γυναίκες με στάδιο I ή II.
Ενδομητριώματα. Η εκπυρήνιση κύστεων μεγαλύτερων από 3 εκατοστά βελτιώνει την πιθανότητα φυσικής εγκυμοσύνης περισσότερο από την παροχέτευση ή την εξάχνωση, μειώνει όμως το ωοθηκικό απόθεμα και μπορεί να προκαλέσει συμφύσεις. Σύμφωνα με την ESHRE, η επέμβαση αποτελεί επιλογή, όχι όμως πρακτική ρουτίνας για τη γονιμότητα.
Βαθιά διηθητική ενδομητρίωση. Μετά την επέμβαση, τα ποσοστά φυσικής εγκυμοσύνης κυμαίνονται από 24-44%, προέρχονται όμως κυρίως από μελέτες χωρίς ομάδα σύγκρισης. Η ριζική επέμβαση ενέχει κινδύνους, και λόγω του υψηλού ποσοστού υποτροπής η τάση στρέφεται προς μια συντηρητική και εξατομικευμένη προσέγγιση. Σύμφωνα με την ESHRE, η επέμβαση στη βαθιά ενδομητρίωση γίνεται κυρίως για τον πόνο και ίσως δεν βελτιώνει τη φυσική γονιμότητα.
Η απόφαση συνεκτιμά τον πόνο, την ηλικία, τις επιθυμίες της γυναίκας, τις προηγούμενες επεμβάσεις, τυχόν άλλες αιτίες υπογονιμότητας, το ωοθηκικό απόθεμα και τον EFI.
Η σπερματέγχυση
Η σπερματέγχυση βρίσκεται ανάμεσα στην αναμονή και στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Η ESHRE προτείνει τη σπερματέγχυση με διέγερση των ωοθηκών ως πρώτη επιλογή στο στάδιο I ή II, εφόσον το ωοθηκικό απόθεμα είναι καλό, οι σάλπιγγες βατές και δεν υπάρχει σημαντικός ανδρικός παράγοντας. Σύμφωνα με την ανασκόπηση, αυτό ισχύει ιδίως για γυναίκες κάτω των 35 ετών. Στο στάδιο III ή IV η σπερματέγχυση δεν συστήνεται.
Η εξωσωματική γονιμοποίηση
Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία, γιατί παρακάμπτει τις σάλπιγγες και το περιτοναϊκό περιβάλλον. Παλαιότερα δεδομένα έδειχναν χειρότερα αποτελέσματα στην ενδομητρίωση, νεότερα μεγάλα δεδομένα από τη Νορβηγία όμως κατέγραψαν παρόμοια ποσοστά γεννήσεων με τις άλλες γυναίκες (66,0 έναντι 66,7%), και ούτε τα αμερικανικά δεδομένα του 2022 έδειξαν σημαντική διαφορά. Η ESHRE προτιμά την εξωσωματική γονιμοποίηση στο στάδιο III ή IV, σε διαταραγμένη λειτουργία των σαλπίγγων, σε χαμηλό EFI και μετά από επανειλημμένες ανεπιτυχείς θεραπείες.
Τα προχωρημένα στάδια μειώνουν την εμφύτευση και το ποσοστό εγκυμοσύνης. Τα ενδομητριώματα μειώνουν την ανταπόκριση των ωοθηκών και αυξάνουν τις απαιτούμενες δόσεις ορμονών, συνήθως όμως δεν επιβαρύνουν την ποιότητα των εμβρύων και το ποσοστό γεννήσεων. Η βαθιά διηθητική ενδομητρίωση συνδέεται σαφέστερα με χειρότερα αποτελέσματα: σε μια μελέτη, το ποσοστό εγκυμοσύνης ήταν 58%, έναντι 83% στην επιφανειακή ενδομητρίωση.
Κανένα πρωτόκολλο διέγερσης δεν υπερέχει σαφώς. Το μακρύ πρωτόκολλο με αγωνιστή GnRH δίνει περισσότερα ωάρια, το πρωτόκολλο με ανταγωνιστή GnRH είναι συντομότερο και λιγότερο επιβαρυντικό, και τα ποσοστά εγκυμοσύνης και γεννήσεων είναι παρόμοια. Η ESHRE δεν συστήνει, με ισχυρή σύσταση, την παρατεταμένη προθεραπεία με αγωνιστή GnRH πριν από τον κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, γιατί δεν αυξάνει το ποσοστό γεννήσεων.
Ο φόβος ότι η διέγερση επιδεινώνει την ενδομητρίωση συνήθως δεν επιβεβαιώνεται. Σε μια μελέτη, το 77% των γυναικών είχε λιγότερα συμπτώματα τρεις έως έξι μήνες μετά τον κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης και το 11% περισσότερα, ενώ το μέγεθος των ενδομητριωμάτων παρέμεινε σταθερό. Στο στάδιο III ή IV, το ποσοστό υποτροπής μετά από κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης ήταν μάλιστα χαμηλότερο από ό,τι μετά από σπερματεγχύσεις.
Ο δρόμος ανάλογα με το στάδιο
Στάδιο I ή II
Στάδιο III ή IV
Επέμβαση πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση
Η ESHRE δεν συστήνει, με ισχυρή σύσταση, επέμβαση ρουτίνας πριν από έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης στο στάδιο I ή II και στα ενδομητριώματα, γιατί δεν βελτιώνει το ποσοστό γεννήσεων και μπορεί να μειώσει το ωοθηκικό απόθεμα. Η αφαίρεση των ενδομητριωμάτων μπορεί να εξεταστεί όταν υπάρχει πόνος ή όταν η κύστη εμποδίζει την πρόσβαση στα ωοθυλάκια κατά την ωοληψία. Στη βαθιά ενδομητρίωση, η απόφαση εξαρτάται από τον πόνο και την επιθυμία της γυναίκας. Η επέμβαση με αποκλειστικό στόχο τη βελτίωση της επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης δεν συστήνεται, γιατί οι επιπλοκές δεν είναι σπάνιες: περίπου 2% διεγχειρητικά και 14% μετεγχειρητικά.
Αναγνωρισμένοι λόγοι για επέμβαση πριν από έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι η υδροσάλπιγγα, ο πόνος, ένα ενδομητρίωμα που μεγαλώνει γρήγορα και οι εστίες που εμποδίζουν την ωοληψία.
Η κρυοσυντήρηση ωαρίων
Στην ενδομητρίωση, η κρυοσυντήρηση ωαρίων αποτελεί μέθοδο διατήρησης της γονιμότητας, ιδίως πριν από επέμβαση στις ωοθήκες και σε νεότερες γυναίκες με ακόμη καλό ωοθηκικό απόθεμα. Σε μια μεγάλη μελέτη, το αθροιστικό ποσοστό γεννήσεων μετά την κρυοσυντήρηση ήταν 61,9% σε γυναίκες έως 35 ετών και 28,4% σε γυναίκες άνω των 35. Το μεγαλύτερο όφελος έχουν οι γυναίκες με αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα και όσες χρειάζονται νέα επέμβαση. Όταν η διέγερση δεν είναι δυνατή, μπορεί να εξεταστεί η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού.
Η ενδομητρίωση σε αριθμούς
Ποσοστό γεννήσεων στην εξωσωματική γονιμοποίηση, Νορβηγία
Ποσοστό εγκυμοσύνης στην εξωσωματική γονιμοποίηση
Γεννήσεις μετά από κρυοσυντήρηση ωαρίων
Η ψυχική επιβάρυνση και η ποιότητα ζωής
Οι γυναίκες με ενδομητρίωση που επιθυμούν παιδί σηκώνουν διπλό βάρος: τον πόνο και την αβεβαιότητα για την εγκυμοσύνη. Συχνά καλούνται να επιλέξουν ανάμεσα σε μια θεραπεία που ανακουφίζει τον πόνο αλλά εμποδίζει την εγκυμοσύνη και σε μια προσπάθεια σύλληψης με πόνο. Γι' αυτό η ESHRE θεωρεί την ψυχοκοινωνική υποστήριξη μέρος της θεραπείας γονιμότητας. Όταν λείπει, πολλά ζευγάρια σταματούν τη θεραπεία νωρίτερα από ό,τι θα έπρεπε. Η σαφής ενημέρωση, ένα σχέδιο με συγκεκριμένα βήματα και η αντιμετώπιση του πόνου παράλληλα με την προσπάθεια για παιδί μειώνουν αυτό το βάρος.
Η προσέγγιση του ιατρείου
Όταν συνυπάρχουν ενδομητρίωση και επιθυμία για παιδί, το ιατρείο ακολουθεί ένα σχέδιο που προστατεύει τις ωοθήκες και τον χρόνο. Ο γιατρός σταθμίζει κάθε απόφαση για επέμβαση, σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση σύμφωνα με την ESHRE και με βάση ολόκληρο το ορμονικό και αναπαραγωγικό προφίλ.
Πηγές: Elizur SE, Mostafa J, Berkowitz E et al., Orvieto R. Endometriosis and infertility: pathophysiology, treatment strategies, and reproductive outcomes. Archives of Gynecology and Obstetrics 2025. ESHRE – Guideline Endometriosis (2022). Adamson GD, Pasta DJ – Endometriosis Fertility Index (EFI), Fertility and Sterility 2010. Bafort C et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2020 (επέμβαση στην ενδομητρίωση και υπογονιμότητα). Cobo A et al., 2020 (κρυοσυντήρηση ωαρίων στην ενδομητρίωση). Gameiro S et al., ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction, Human Reproduction 2015. Gameiro S et al., Why do patients discontinue fertility treatment? A systematic review of reasons and predictors of discontinuation, Human Reproduction Update 2012. Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA et al. Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2022.