Πίσω στην επισκόπηση

PCOS / PMOS

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια

Η διάγνωση που υποκρύπτεται

Οι αθλήτριες έχουν συχνά διαταραχές του κύκλου, και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS/PMOS) δεν είναι ο μόνος λόγος. Ο κύκλος μπορεί να διαταραχθεί και από την έλλειψη ενέργειας, όχι μόνο στις αθλήτριες αλλά και σε κάθε γυναίκα με αυστηρή δίαιτα ή έντονο στρες. Μετά την εγκυμοσύνη, η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια και το Σύνδρομο είναι οι δύο συχνότερες αιτίες δευτεροπαθούς αμηνόρροιας.

Οι δύο καταστάσεις έχουν αντίθετους μηχανισμούς και χρειάζονται διαφορετική θεραπεία. Μοιάζουν όμως συχνά στις εξετάσεις, μπορούν να συνυπάρχουν, και μια γυναίκα μπορεί να περάσει από τη μία στην άλλη. Γι' αυτό η διάγνωση χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.

Τι είναι η λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια

Ο υποθάλαμος, μια μικρή περιοχή του εγκεφάλου, ρυθμίζει τον κύκλο με παλμούς της ορμόνης GnRH. Όταν ο οργανισμός δεν έχει αρκετή ενέργεια ή βρίσκεται σε έντονο στρες, ο υποθάλαμος επιβραδύνει αυτούς τους παλμούς. Η LH και η FSH μειώνονται, οι ωοθήκες δεν παράγουν αρκετά οιστρογόνα και η ωορρηξία σταματά. Οι τρεις συχνότερες αιτίες είναι η περιοριστική διατροφή ή η δίαιτα, η έντονη σωματική άσκηση και το ψυχικό στρες. Συχνά οι τρεις αιτίες συνδυάζονται. Περισσότερα στο άρθρο «Διαταραχές πρόσληψης τροφής».

Η κατάσταση είναι ένα ευρύ φάσμα. Αρχίζει με αλλαγές που δεν φαίνονται, όπως μια ανεπαρκής ωχρινική φάση ή κύκλοι χωρίς ωορρηξία με φυσιολογική διάρκεια. Συνεχίζει με ήπιες διαταραχές του κύκλου και φτάνει μέχρι την πλήρη διακοπή της περιόδου. Σε μια μελέτη σε γυναίκες που ασκούνται, το 50% των κύκλων είχε τέτοιες αλλαγές: το 29% είχε ανεπαρκή ωχρινική φάση και το 21% δεν είχε ωορρηξία. Στις γυναίκες που δεν ασκούνται, το ποσοστό ήταν 4%. Σε μερικές γυναίκες η περίοδος σταματά για έξι μήνες, έναν χρόνο ή και περισσότερο.

Η Διεθνής Ολυμπιακή Επιτροπή περιγράφει από το 2023 την έλλειψη ενέργειας στον αθλητισμό ως σύνδρομο (Relative Energy Deficiency in Sport, REDs). Η έλλειψη ενέργειας δεν σημαίνει πάντα διατροφική διαταραχή. Συχνά προκύπτει χωρίς πρόθεση, όταν η διατροφή δεν αυξάνεται όσο αυξάνεται η προπόνηση. Ενδείξεις έλλειψης ενέργειας βρίσκονται, ανάλογα με τη μελέτη, στο 23-80% των αθλητριών. Οι επιπτώσεις δεν αφορούν μόνο τον κύκλο. Επηρεάζουν τα οστά, τον μεταβολισμό, την καρδιά, το πεπτικό σύστημα, τον ύπνο, την ψυχική υγεία και την απόδοση.

Η αμηνόρροια δεν είναι λοιπόν ένα αναμενόμενο «κόστος» της προπόνησης. Είναι σήμα ότι ο οργανισμός εξοικονομεί ενέργεια σε βάρος της υγείας. Σύμφωνα με την οδηγία της Endocrine Society του 2017, ο γιατρός πρέπει να εξετάζει κάθε γυναίκα με κύκλους μεγαλύτερους από 45 ημέρες ή με αμηνόρροια τριών μηνών και πάνω.

Δύο καταστάσεις με αντίθετους μηχανισμούς

Στο Σύνδρομο ο υποθάλαμος στέλνει γρήγορους παλμούς. Η LH είναι συχνά αυξημένη, τα οιστρογόνα είναι φυσιολογικά και τα ανδρογόνα αυξημένα. Στη λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια οι παλμοί είναι αργοί. Η LH είναι χαμηλή ή φυσιολογική, τα οιστρογόνα χαμηλά και τα ανδρογόνα χαμηλά ή φυσιολογικά. Στο Σύνδρομο η περίοδος είναι συνήθως αραιή, ενώ στη λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια συχνά σταματά εντελώς.

Δύο αιτίες, αντίθετοι μηχανισμοί

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Περίοδοςαραιή, ακανόνιστη

Παλμοί GnRHγρήγοροι

LHσυχνά αυξημένη

Λόγος LH προς FSHσυχνά πάνω από 2

Οιστρογόναφυσιολογικά

Ανδρογόνααυξημένα

AMHυψηλή

Πολυκυστικές ωοθήκεςσυχνά

Οστάσυνήθως καλά

Λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια

Περίοδοςσυχνά σταματά εντελώς

Παλμοί GnRHαργοί

LHχαμηλή ή φυσιολογική

Λόγος LH προς FSHκάτω από 1 στο 82%

Οιστρογόναχαμηλά

Ανδρογόναχαμηλά ή φυσιολογικά

AMHαυξημένη, φυσιολογική ή μειωμένη

Πολυκυστικές ωοθήκες42-47%

Οστάκίνδυνος απώλειας

Η διαφορική διάγνωση

Οι δύο καταστάσεις μοιάζουν συχνά στον υπέρηχο. Μια ανασκόπηση του 2024 στο Human Reproduction Update συγκέντρωσε τις διαθέσιμες μελέτες. Περίπου το 42-47% των γυναικών με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια έχει πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών, έναντι περίπου 30% στον γενικό πληθυσμό. Η AMH δεν βοηθά στη διάκριση. Στη λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια μπορεί να είναι αυξημένη, φυσιολογική ή μειωμένη, ανάλογα με τον βαθμό αντιρρόπησης του οργανισμού και τη λειτουργία της FSH.

Σε γυναίκες με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια και πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών ικανοποιούνται ταυτόχρονα τα κριτήρια του τέταρτου φαινοτύπου του Συνδρόμου (φαινότυπος D): αραιή ή καθόλου ωορρηξία και πολυκυστικές ωοθήκες, χωρίς αυξημένα ανδρογόνα. Γι' αυτό η διάγνωση χρειάζεται προσοχή, γιατί αρκετές γυναίκες με διάγνωση του Συνδρόμου έχουν στην ουσία λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια. Η Endocrine Society σημειώνει ότι αυτό μπορεί να ισχύει έως και για το 50% των γυναικών με διάγνωση του Συνδρόμου χωρίς αυξημένα ανδρογόνα. Το Σύνδρομο είναι διάγνωση αποκλεισμού.

Η διάκριση βασίζεται σε πολλά στοιχεία μαζί. Το πρώτο είναι το ιστορικό: η διατροφή, οι ώρες προπόνησης, μια πρόσφατη απώλεια βάρους, το στρες και ο τρόπος με τον οποίο άλλαξε ο κύκλος. Το δεύτερο είναι οι ορμόνες. Η χαμηλή οιστραδιόλη και η χαμηλή ή φυσιολογική LH δείχνουν προς τη λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια. Ο λόγος LH προς FSH είναι μικρότερος από 1 στο 82% περίπου των γυναικών με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια, ενώ λόγος μεγαλύτερος από 2 είναι τυπικός για το Σύνδρομο. Τα αυξημένα ανδρογόνα και η τριχοφυΐα δείχνουν προς το Σύνδρομο. Η δοκιμασία με προγεσταγόνο (Progesterone Challenge Test) δεν αρκεί για τη διάκριση, γιατί ακόμη και στις γυναίκες με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία μετά τη δοκιμασία.

Η ορμονική αντισύλληψη κρύβει και τις δύο καταστάσεις. Μια αθλήτρια που παίρνει αντισυλληπτικό χάπι έχει τακτική αιμορραγία. Η αιμορραγία αυτή όμως δεν δείχνει αν ο οργανισμός της έχει αρκετή ενέργεια ούτε αν έχει το Σύνδρομο.

Όταν οι δύο καταστάσεις συνυπάρχουν

Οι δύο καταστάσεις δεν αποκλείουν η μία την άλλη. Μια γυναίκα με το Σύνδρομο μπορεί να εμφανίσει λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια, όταν κάνει αυστηρή δίαιτα, προπονείται έντονα ή περνά μια περίοδο μεγάλου στρες. Ο υποθάλαμος τότε επιβραδύνει, η LH και τα ανδρογόνα πέφτουν και τα χαρακτηριστικά του Συνδρόμου υποχωρούν. Το Σύνδρομο «κρύβεται» πίσω από την αμηνόρροια.

Όταν η ενέργεια αποκατασταθεί, ο υποθάλαμος επανέρχεται. Σε αυτές τις γυναίκες όμως ο κύκλος δεν γίνεται κανονικός. Γίνεται αραιός, και η τριχοφυΐα ή η ακμή εμφανίζονται ή επιστρέφουν. Το Σύνδρομο φανερώνεται. Σε μια ανάλυση γυναικών με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια και πολυκυστικές ωοθήκες, περίπου το 10% είχε χαρακτηριστικά του Συνδρόμου. Σε μια άλλη μελέτη, 6 από 120 γυναίκες εμφάνισαν εικόνα του Συνδρόμου κατά τη θεραπεία με παλμική GnRH.

Μια γυναίκα μπορεί λοιπόν να μετακινείται από τη μία μορφή στην άλλη στη διάρκεια της ζωής της, ανάλογα με τη διατροφή, την προπόνηση, το βάρος και το στρες. Η διάγνωση δεν είναι μια σταθερή ετικέτα. Ο γιατρός την επανεκτιμά κάθε φορά που αλλάζει η εικόνα. Τα δεδομένα για αυτή τη μετάβαση προέρχονται κυρίως από μικρές μελέτες, και λείπουν ακόμη μακροχρόνιες μελέτες.

Από τη μία μορφή στην άλλη

Όταν η ενέργεια δεν αρκεί

Αιτία

Αυστηρή δίαιτα, έντονη προπόνηση, στρες.

Τι συμβαίνει

Ο υποθάλαμος επιβραδύνει, η LH και τα ανδρογόνα πέφτουν.

Αποτέλεσμα

Η περίοδος σταματά και το Σύνδρομο «κρύβεται».

Όταν η ενέργεια αποκατασταθεί

Αιτία

Επαρκής διατροφή και προσαρμοσμένη προπόνηση.

Τι συμβαίνει

Ο υποθάλαμος επανέρχεται και η LH ανεβαίνει.

Αποτέλεσμα

Η περίοδος γίνεται αραιή, εμφανίζονται τριχοφυΐα ή ακμή και το Σύνδρομο φανερώνεται.

Τα δεδομένα

Πολυκυστικές ωοθήκες στο 42-47% των γυναικών με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια. Χαρακτηριστικά του Συνδρόμου στο 10% περίπου από αυτές.

Γιατί η σωστή διάγνωση αλλάζει τη θεραπεία

Στη λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια η θεραπεία είναι η αποκατάσταση της ενέργειας: περισσότερη τροφή, λιγότερη ή διαφορετική προπόνηση και διαχείριση του στρες. Συχνά χρειάζεται και αύξηση του βάρους. Η Endocrine Society συστήνει γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία. Το αντισυλληπτικό χάπι δεν θεραπεύει την κατάσταση. Φέρνει αιμορραγία, δεν προστατεύει όμως τα οστά και κρύβει την επιστροφή του κύκλου. Αν ο κύκλος δεν επανέλθει μετά από ένα λογικό διάστημα αλλαγών, ο γιατρός μπορεί να δώσει για μικρό χρονικό διάστημα οιστραδιόλη από το δέρμα με κυκλικό προγεσταγόνο.

Στο Σύνδρομο ο γιατρός συχνά συστήνει απώλεια βάρους και περισσότερη άσκηση. Σε μια αθλήτρια με το Σύνδρομο η ίδια συμβουλή μπορεί να την οδηγήσει σε έλλειψη ενέργειας και σε λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια. Γι' αυτό ο γιατρός εκτιμά πρώτα την ενέργεια που διαθέτει η γυναίκα και μετά συστήνει δίαιτα ή περισσότερη προπόνηση.

Η διαφορά έχει σημασία και για την επιθυμία για παιδί. Στη λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια η πρώτη επιλογή, όπου είναι διαθέσιμη, είναι η παλμική GnRH. Σε γυναίκες με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια και πολυκυστικές ωοθήκες, οι γοναδοτροπίνες προκαλούν συχνότερα υπερβολική απάντηση των ωοθηκών. Σε μια μελέτη οι κύκλοι ακυρώθηκαν για αυτόν τον λόγο στο 34% με γοναδοτροπίνες, έναντι 14% με παλμική GnRH. Η πρόκληση ωορρηξίας ξεκινά μόνο όταν ο δείκτης μάζας σώματος είναι τουλάχιστον 18,5 και η ενέργεια έχει αποκατασταθεί. Περισσότερα στο άρθρο Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και υπογονιμότητα.

Τα οστά

Η εφηβεία και τα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής είναι η περίοδος στην οποία χτίζεται η μέγιστη οστική μάζα. Στη λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια τα χαμηλά οιστρογόνα και η έλλειψη ενέργειας μειώνουν την οστική πυκνότητα και αυξάνουν τα κατάγματα κόπωσης. Σε αθλήτριες που προπονούνταν πάνω από 12 ώρες την εβδομάδα, σε άθλημα όπου μετρά το χαμηλό βάρος, και περιόριζαν την τροφή, κατάγματα κόπωσης εμφανίστηκαν στο 46%. Η Endocrine Society συστήνει μέτρηση της οστικής πυκνότητας μετά από έξι μήνες αμηνόρροιας.

Στο Σύνδρομο τα ανδρογόνα φαίνεται ότι προστατεύουν τα οστά. Σε γυναίκες με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια και πολυκυστικές ωοθήκες, η οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη ήταν καλύτερη (T-score −1,1 έναντι −1,9). Η προστασία όμως δεν είναι πλήρης, και η αμηνόρροια χρειάζεται θεραπεία και σε αυτές τις γυναίκες.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: Gordon CM et al., Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society clinical practice guideline, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. Mountjoy M et al., 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs), British Journal of Sports Medicine 2023. Ott J, Robin G, Hager M, Dewailly D, Functional hypothalamic amenorrhoea and polycystic ovarian morphology: a narrative review about an intriguing association, Human Reproduction Update 2024. Robin G et al., Polycystic ovary-like abnormalities (PCO-L) in women with functional hypothalamic amenorrhea, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. De Souza MJ et al., High prevalence of subtle and severe menstrual disturbances in exercising women, Human Reproduction 2010. Hagmar M et al., Hyperandrogenism may explain reproductive dysfunction in Olympic athletes, Medicine & Science in Sports & Exercise 2009. International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome (Monash University, ESHRE, ASRM, 2023).