Endometriose
Die hormonelle Behandlung der Endometriose
Welche Möglichkeiten es gibt, wie sie wirken und wie für jede Frau die passende Behandlung gewählt wird
Die Endometriose ist eine östrogenabhängige Erkrankung. Die Herde außerhalb der Gebärmutter reagieren auf die Hormone des Zyklus, so wie die Gebärmutterschleimhaut in der Gebärmutter. In jedem Zyklus kommt es in ihnen zu kleinen Blutungen und zu Entzündung. Deshalb hängen die Schmerzen so eng mit der Periode zusammen, und deshalb ist die hormonelle Behandlung die Grundlage der Therapie.
Die hormonelle Behandlung lässt die Endometriose nicht verschwinden. Sie senkt aber die Bildung der Östrogene oder blockiert ihre Wirkung auf die Herde. So „beruhigen“ sich die Herde, die Entzündung geht zurück und die Schmerzen nehmen ab. Die internationale Leitlinie der ESHRE von 2022 empfiehlt die hormonelle Behandlung bei Schmerzen durch Endometriose und sieht sie bei den meisten Frauen als erste Wahl, noch vor einer Operation.
Vor Beginn der Behandlung
Die Behandlung kann ohne Bauchspiegelung beginnen. Nach der Leitlinie genügen dafür die Beschwerden, die Vorgeschichte und die Befunde der Bildgebung. Vor der Wahl des Medikaments klärt der Arzt einige grundlegende Fragen. Wünscht sich die Frau jetzt oder später ein Kind? Braucht sie eine Verhütung? Gibt es Risikofaktoren für eine Thrombose, etwa Rauchen, Migräne mit Aura oder eine frühere Thrombose? Gab es Depressionen oder Schlafstörungen? Wie wichtig ist der Frau eine regelmäßige Periode?
Die Antworten auf diese Fragen bestimmen die Behandlung mehr als das Ausmaß der Erkrankung selbst. Eine Behandlung, die für alle Frauen die beste ist, gibt es nicht. Die Leitlinie stellt keines der Medikamente der ersten Wahl über ein anderes. Die Wahl richtet sich nach den Wünschen der Frau, den Nebenwirkungen, der Wirksamkeit, den Kosten und der Verfügbarkeit.
Die Schritte der hormonellen Behandlung
Erste Wahl
Kombinierte Verhütungsmittel oder Gestagene: Pille, Hormonspirale, Implantat.
Wirksam und für die Langzeitanwendung geeignet.
Zweite Wahl
GnRH-Agonisten oder GnRH-Antagonisten, immer mit zusätzlicher Hormongabe (Add-back).
Wenn die erste Wahl nicht ausreicht oder nicht vertragen wird.
Hartnäckige Formen
Aromatasehemmer, nur zusammen mit einer anderen Hormonbehandlung.
Bei anhaltenden Schmerzen, nach anderen Behandlungen.
Neubewertung
Kontrolle von Schmerzen, Nebenwirkungen und Lebensqualität.
Alle 6 bis 12 Monate und immer dann, wenn sich die Bedürfnisse ändern.
Kombinierte hormonelle Verhütungsmittel
Die kombinierten Verhütungsmittel enthalten ein Östrogen und ein Gestagen. Sie unterdrücken den Eisprung, verringern die Blutungsmenge und begrenzen die hormonelle Anregung der Herde. Es gibt sie als Pille, als Pflaster und als Vaginalring.
Bei Frauen mit starken Regelschmerzen empfiehlt die Leitlinie, die durchgehende Einnahme ohne monatliche Pause zu erwägen. Bei durchgehender Einnahme bleibt die Periode aus und damit auch der Schmerz, der sie begleitet. Bei manchen Frauen treten kleine, unregelmäßige Blutungen auf, vor allem in den ersten Monaten.
Die kombinierten Verhütungsmittel sind nicht für alle Frauen geeignet. Nach einer Thrombose, bei Migräne mit Aura, bei Raucherinnen über 35 und in einigen weiteren Situationen dürfen sie nicht eingenommen werden. In diesen Fällen sind Präparate, die nur ein Gestagen enthalten, die sicherere Wahl.
Die Gestagene
Die Gestagene ahmen die Wirkung des Progesterons nach. Sie verwandeln das Gewebe der Herde in inaktives Gewebe, verringern die Entzündung und lassen bei den meisten Frauen die Periode ausbleiben. Sie eignen sich auch für Frauen, die keine Östrogene einnehmen dürfen.
Dienogest in einer Dosis von 2 mg täglich ist das am besten untersuchte Gestagen bei Endometriose. In einer randomisierten Studie mit 252 Frauen linderte Dienogest die Schmerzen ebenso gut wie Leuprorelin, ein GnRH-Agonist. Die Knochendichte der Wirbelsäule stieg jedoch unter Dienogest um 0,25 %, unter Leuprorelin sank sie um 4,04 %. Als weitere Möglichkeiten gibt es Norethisteronacetat und Desogestrel als Tablette.
Die Levonorgestrel-Hormonspirale gibt das Gestagen vor allem in der Gebärmutter ab. Sie lindert Regelschmerzen, verringert die Blutungsmenge und schützt mehrere Jahre vor einer Schwangerschaft. Besonders hilfreich ist sie bei gleichzeitiger Adenomyose oder verstärkter Blutung während der Periode. Das Etonogestrel-Implantat ist eine weitere langwirksame Möglichkeit.
Die häufigsten Nebenwirkungen der Gestagene sind unregelmäßige Blutungen, vor allem in den ersten Monaten, Akne, Wassereinlagerungen, Stimmungsveränderungen und eine verminderte Lust auf Sex. Die Depotspritzen mit Medroxyprogesteron verringern die Knochendichte. Deshalb sind sie bei Jugendlichen und jungen Frauen nicht die erste Wahl.
GnRH-Agonisten und GnRH-Antagonisten
Die GnRH-Agonisten und GnRH-Antagonisten wirken an der Hirnanhangsdrüse. Sie unterbrechen das Signal des Gehirns an die Eierstöcke, und die Östrogene fallen auf Werte wie nach der Menopause. Gegen Schmerzen wirken sie sehr gut. Die Leitlinie sieht sie dennoch nur als zweite Wahl vor, und zwar für Frauen, bei denen kombinierte Verhütungsmittel oder Gestagene nicht geholfen haben oder nicht vertragen wurden.
Die GnRH-Agonisten, etwa Leuprorelin, Triptorelin und Goserelin, werden alle ein oder drei Monate gespritzt. Die Leitlinie empfiehlt bei ihnen von Anfang an die Zugabe einer kleinen Dosis Estradiol und Gestagen (Add-back-Therapie). Diese Zugabe schützt die Knochen und beugt den Beschwerden des Östrogenmangels vor, die der plötzliche Abfall der Östrogene auslöst, etwa Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schlafstörungen und Scheidentrockenheit. Die Zugabe verringert die Wirksamkeit der Behandlung nicht.
Die GnRH-Antagonisten werden als Tablette eingenommen und wirken sofort. Ein neueres Medikament, Relugolix, ist in Europa für die Endometriose zugelassen. Die Tablette enthält die Zugabe von Estradiol und Gestagen bereits. In zwei großen randomisierten Studien (SPIRIT 1 und 2) hatten nach 24 Wochen 75 % der Frauen unter Relugolix eine deutliche Besserung der Regelschmerzen, gegenüber 27 % unter Placebo. Die Schmerzen außerhalb der Periode besserten sich bei 66 % gegenüber 43 %.
Die Aromatasehemmer
Die Endometrioseherde können selbst Östrogene bilden, über ein Enzym namens Aromatase. Die Aromatasehemmer, etwa Letrozol und Anastrozol, blockieren diese Bildung. Die Leitlinie schlägt sie nur bei Frauen mit hartnäckigen Schmerzen vor, wenn andere Behandlungen nicht geholfen haben. Sie werden immer zusammen mit einem kombinierten Verhütungsmittel, einem Gestagen oder einem GnRH-Analogon gegeben, weil sie allein bei Frauen im gebärfähigen Alter die Eierstöcke anregen.
Die Behandlung nach einer Operation
Nach der operativen Entfernung eines Endometrioms kehrt die Erkrankung häufig zurück. Für Frauen ohne aktuellen Kinderwunsch empfiehlt die Leitlinie nach dem Eingriff eine langfristige hormonelle Behandlung, zum Beispiel mit der Levonorgestrel-Hormonspirale oder mit kombinierten Verhütungsmitteln für mindestens 18 bis 24 Monate. So sinkt das Risiko neuer Zysten und einer erneuten Operation, und die Eierstöcke werden geschützt.
Bei Frauen mit Kinderwunsch empfiehlt die Leitlinie das Gegenteil. Eine hormonelle Behandlung nach der Operation, allein mit dem Ziel, die Chancen auf eine Schwangerschaft zu erhöhen, hilft nicht und verzögert den Versuch.
Hormonelle Behandlung und Schwangerschaft
Die bisherigen Studien zeigen nicht, dass eine hormonelle Unterdrückung der Endometriose vor dem Versuch, schwanger zu werden, die Lebendgeburtenrate erhöht. Eine hormonelle Behandlung kann zwar das Fortschreiten der Erkrankung und ihre anatomischen Folgen bremsen. Eine offizielle Leitlinie, die sie für eine schnellere Schwangerschaft und Geburt empfiehlt, gibt es aber nicht. Die Zusammensetzung entscheidet, ob eine hormonelle Behandlung auch verhütend wirkt. Deshalb muss jede Behandlung zu den Bedürfnissen der Frau passen. Mehr dazu im Artikel „Endometriose und Infertilität“.
Nebenwirkungen auf Stimmung, Schlaf und Sexualität
Die hormonellen Behandlungen kontrollieren die Schmerzen, sind aber für die Psyche nicht neutral. Eine große dänische Studie mit mehr als einer Million Frauen zeigte, dass hormonelle Verhütung mit einer häufigeren Einnahme von Antidepressiva verbunden ist, besonders bei Jugendlichen. Im Alltag beschreiben manche Frauen während der Behandlung eine gedrückte Stimmung, Reizbarkeit, schlechteren Schlaf oder weniger Lust auf Sex.
Diese Beschwerden sind kein Grund, die Behandlung aufzugeben. Sie sind aber ein Grund, offen darüber zu sprechen. Oft löst ein Wechsel des Gestagens, der Dosis oder der Darreichungsform das Problem. Die Lebensqualität der Frau gehört zum Ergebnis der Behandlung und ist keine Nebensache.
Die Pubertät
Bei Jugendlichen mit starken Regelschmerzen empfiehlt die Leitlinie als erste Wahl kombinierte Verhütungsmittel oder Gestagene. Die GnRH-Agonisten kommen nur nach sorgfältiger Abwägung zum Einsatz, für begrenzte Zeit und immer mit Add-back, weil in der Pubertät die Knochenmasse aufgebaut wird. Die Behandlung in der Pubertät betrifft nicht nur die Schmerzen von heute. Sie verringert auch das Risiko einer zentralen Sensibilisierung, also das Risiko, dass die Schmerzen chronisch werden.
Wie lange die Behandlung dauert
Die hormonellen Behandlungen kontrollieren die Beschwerden, solange sie eingenommen werden. Nach dem Absetzen kehren die Schmerzen oft zurück, meist innerhalb weniger Monate. Deshalb ist die Behandlung langfristig angelegt, oft über Jahre, bis zum Kinderwunsch oder bis zur Menopause. Die langfristige Einnahme kombinierter Verhütungsmittel und Gestagene gilt als sicher, mit regelmäßiger Neubewertung. Der Arzt prüft die Wirksamkeit, die Nebenwirkungen und die Bedürfnisse der Frau, die sich mit den Jahren ändern.
Der Ansatz der Praxis
In der Praxis ist die hormonelle Behandlung die Grundlage der Endometriose-Therapie. Sie beginnt mit dem Einverständnis jeder Frau und nach einer ausführlichen Aufklärung. Das Medikament wird gemeinsam mit ihr ausgewählt. Dabei zählen die Schmerzen, der Bedarf an Verhütung, die Pläne für eine Schwangerschaft, die Risikofaktoren und die psychische Gesundheit.
Besonders wichtig sind Nebenwirkungen auf Stimmung, Schlaf und Sexualität, die oft unterschätzt werden. Eine Behandlung, die die Schmerzen kontrolliert, aber die Lebensqualität belastet, ist nicht erfolgreich. Die Wünsche der Frau werden gehört und respektiert, auch über das hinaus, was die Leitlinien vorgeben.
Ziel ist eine Behandlung, die gegen die Schmerzen wirkt, für Knochen und Herz sicher ist und zum Leben und zu den Plänen der Frau passt, damit sie diese Behandlung über Jahre beibehalten kann.
Quellen: Becker CM et al., ESHRE guideline: endometriosis, Human Reproduction Open 2022. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Endometriosis: diagnosis and management (NG73). Strowitzki T et al., Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial, Human Reproduction 2010. Giudice LC et al., Once daily oral relugolix combination therapy versus placebo in patients with endometriosis-associated pain: two replicate phase 3, randomised, double-blind, studies (SPIRIT 1 and 2), The Lancet 2022. Skovlund CW et al., Association of hormonal contraception with depression, JAMA Psychiatry 2016.