Πίσω στην ενδομητρίωση

Ενδομητρίωση

Η ορμονική θεραπεία της ενδομητρίωσης

Ποιες επιλογές υπάρχουν, πώς δρουν και πώς επιλέγεται η κατάλληλη θεραπεία για κάθε γυναίκα

Η ενδομητρίωση είναι μια νόσος που εξαρτάται από τα οιστρογόνα. Οι εστίες έξω από τη μήτρα ανταποκρίνονται στις ορμόνες του κύκλου, όπως και το ενδομήτριο μέσα στη μήτρα. Σε κάθε κύκλο, οι εστίες αιμορραγούν λίγο και προκαλούν φλεγμονή. Γι' αυτό ο πόνος συνδέεται τόσο στενά με την περίοδο, και γι' αυτό η ορμονική θεραπεία αποτελεί τη βάση της αντιμετώπισης.

Η ορμονική θεραπεία δεν εξαφανίζει την ενδομητρίωση. Μειώνει όμως την παραγωγή των οιστρογόνων ή εμποδίζει τη δράση τους στις εστίες. Έτσι οι εστίες «ηρεμούν», η φλεγμονή υποχωρεί και ο πόνος μειώνεται. Η διεθνής οδηγία της ESHRE του 2022 συστήνει την ορμονική θεραπεία για τον πόνο της ενδομητρίωσης και τη θεωρεί πρώτη επιλογή στις περισσότερες γυναίκες, πριν από το χειρουργείο.

Πριν από την έναρξη της θεραπείας

Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει χωρίς λαπαροσκόπηση. Σύμφωνα με την οδηγία, αρκούν τα συμπτώματα, το ιστορικό και τα ευρήματα της απεικόνισης. Πριν από την επιλογή του φαρμάκου, ο γιατρός χρειάζεται απαντήσεις σε μερικά βασικά ερωτήματα. Επιθυμεί η γυναίκα εγκυμοσύνη τώρα ή αργότερα; Χρειάζεται αντισύλληψη; Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση, όπως το κάπνισμα, η ημικρανία με αύρα ή η θρόμβωση στο ιστορικό; Υπάρχει ιστορικό κατάθλιψης ή διαταραχών του ύπνου; Πόσο σημαντική είναι για τη γυναίκα η τακτική περίοδος;

Οι απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήματα καθορίζουν τη θεραπεία περισσότερο από την ίδια την έκταση της νόσου. Δεν υπάρχει μία θεραπεία που να είναι η καλύτερη για όλες τις γυναίκες. Η οδηγία δεν κατατάσσει ένα φάρμακο πρώτης γραμμής πάνω από το άλλο. Η επιλογή γίνεται με βάση τις προτιμήσεις της γυναίκας, τις παρενέργειες, την αποτελεσματικότητα, το κόστος και τη διαθεσιμότητα.

Τα βήματα της ορμονικής θεραπείας

Πρώτη γραμμή

Συνδυασμένα αντισυλληπτικά ή προγεσταγόνα: χάπι, ενδομήτριο σπείραμα, εμφύτευμα.

Αποτελεσματικά και κατάλληλα για μακροχρόνια χρήση.

Δεύτερη γραμμή

Αγωνιστές ή ανταγωνιστές της GnRH, πάντα με προσθήκη ορμονών (add-back).

Όταν η πρώτη γραμμή δεν αρκεί ή δεν είναι ανεκτή.

Ανθεκτικές μορφές

Αναστολείς της αρωματάσης, μόνο σε συνδυασμό με άλλη ορμονική θεραπεία.

Σε επίμονο πόνο, μετά από άλλες θεραπείες.

Επανεκτίμηση

Έλεγχος του πόνου, των παρενεργειών και της ποιότητας ζωής.

Κάθε 6 έως 12 μήνες, και όποτε αλλάζουν οι ανάγκες.

Τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά

Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά περιέχουν ένα οιστρογόνο και ένα προγεσταγόνο. Σταματούν την ωορρηξία, μειώνουν την ποσότητα του αίματος της περιόδου και περιορίζουν την ορμονική διέγερση των εστιών. Υπάρχουν σε μορφή χαπιού, διαδερμικού επιθέματος και κολπικού δακτυλίου.

Η οδηγία συστήνει να εξετάζεται η συνεχής χρήση, χωρίς διάλειμμα κάθε μήνα, στις γυναίκες με έντονο πόνο περιόδου. Με τη συνεχή χρήση η περίοδος δεν έρχεται, και έτσι λείπει και ο πόνος που τη συνοδεύει. Μερικές γυναίκες εμφανίζουν μικρές, ακανόνιστες αιμορραγίες, ιδίως τους πρώτους μήνες.

Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά δεν είναι κατάλληλα για όλες τις γυναίκες. Αντενδείκνυνται όταν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης, ημικρανία με αύρα ή κάπνισμα μετά τα 35, καθώς και σε ορισμένες άλλες καταστάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις τα σκευάσματα μόνο με προγεσταγόνο είναι η ασφαλέστερη επιλογή.

Τα προγεσταγόνα

Τα προγεσταγόνα μιμούνται τη δράση της προγεστερόνης. Μετατρέπουν τον ιστό των εστιών σε ανενεργό ιστό, μειώνουν τη φλεγμονή και, στις περισσότερες γυναίκες, σταματούν την περίοδο. Είναι κατάλληλα και για γυναίκες που δεν μπορούν να πάρουν οιστρογόνα.

Η διενογέστη, σε δόση 2 mg την ημέρα, είναι το πιο μελετημένο προγεσταγόνο για την ενδομητρίωση. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη με 252 γυναίκες, η διενογέστη μείωσε τον πόνο εξίσου με τη λευπρορελίνη, έναν αγωνιστή της GnRH. Η οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη όμως αυξήθηκε κατά 0,25% με τη διενογέστη, ενώ μειώθηκε κατά 4,04% με τη λευπρορελίνη. Άλλες επιλογές είναι η οξική νορεθιστερόνη και η δεσογεστρέλη σε μορφή χαπιού.

Το ενδομήτριο σπείραμα λεβονοργεστρέλης απελευθερώνει το προγεσταγόνο κυρίως μέσα στη μήτρα. Μειώνει τον πόνο της περιόδου και την ποσότητα του αίματος και προστατεύει από εγκυμοσύνη για αρκετά χρόνια. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν συνυπάρχει αδενομύωση ή αυξημένη αιμορραγία κατά την περίοδο. Το εμφύτευμα ετονογεστρέλης είναι μια ακόμη επιλογή μακράς διάρκειας.

Οι συχνότερες παρενέργειες των προγεσταγόνων είναι οι ακανόνιστες αιμορραγίες, ιδίως τους πρώτους μήνες, η ακμή, η κατακράτηση υγρών, οι αλλαγές στη διάθεση και η μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας. Οι ενέσεις μεδροξυπρογεστερόνης μειώνουν την οστική πυκνότητα. Γι' αυτό δεν αποτελούν πρώτη επιλογή στις έφηβες και στις νεαρές γυναίκες.

Οι αγωνιστές και οι ανταγωνιστές της GnRH

Οι αγωνιστές και οι ανταγωνιστές της GnRH δρουν στην υπόφυση. Σταματούν το σήμα του εγκεφάλου προς τις ωοθήκες, και τα οιστρογόνα πέφτουν σε επίπεδα εμμηνόπαυσης. Μειώνουν πολύ αποτελεσματικά τον πόνο. Η οδηγία όμως τους κρατά για δεύτερη γραμμή, για τις γυναίκες στις οποίες τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά ή τα προγεσταγόνα δεν βοήθησαν ή δεν ήταν ανεκτά.

Οι αγωνιστές της GnRH, όπως η λευπρορελίνη, η τριπτορελίνη και η γοσερελίνη, χορηγούνται με ένεση κάθε ένα ή τρεις μήνες. Μαζί τους συστήνεται από την αρχή η προσθήκη μικρής δόσης οιστραδιόλης και προγεσταγόνου (θεραπεία add-back). Η προσθήκη αυτή γίνεται για την προστασία των οστών, αλλά και για να αποφευχθούν τα υποοιστρογονικά συμπτώματα που προκαλεί η απότομη πτώση των οιστρογόνων, όπως οι εξάψεις, οι εφιδρώσεις, οι διαταραχές του ύπνου και η ξηρότητα του κόλπου. Η προσθήκη δεν μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Οι ανταγωνιστές της GnRH λαμβάνονται από το στόμα και δρουν αμέσως. Ένα νεότερο φάρμακο, η ρελουγκολίξη, έχει εγκριθεί στην Ευρώπη για την ενδομητρίωση σε ένα χάπι που περιέχει ήδη την προσθήκη οιστραδιόλης και προγεσταγόνου. Σε δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες (SPIRIT 1 και 2), μετά από 24 εβδομάδες, το 75% των γυναικών με ρελουγκολίξη είχε σημαντική βελτίωση του πόνου της περιόδου, έναντι 27% με εικονικό φάρμακο. Ο πόνος εκτός περιόδου βελτιώθηκε στο 66% έναντι 43%.

Οι αναστολείς της αρωματάσης

Οι εστίες της ενδομητρίωσης μπορούν να παράγουν μόνες τους οιστρογόνα, μέσω ενός ενζύμου που λέγεται αρωματάση. Οι αναστολείς της αρωματάσης, όπως η λετροζόλη και η αναστροζόλη, μπλοκάρουν αυτή την παραγωγή. Η οδηγία τους προτείνει μόνο σε γυναίκες με ανθεκτικό πόνο, όταν οι άλλες θεραπείες δεν βοήθησαν. Χορηγούνται πάντα μαζί με συνδυασμένο αντισυλληπτικό, προγεσταγόνο ή ανάλογο της GnRH, γιατί μόνοι τους διεγείρουν τις ωοθήκες σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

Η θεραπεία μετά το χειρουργείο

Μετά από χειρουργική αφαίρεση ενδομητριώματος, η νόσος επανέρχεται συχνά. Στις γυναίκες που δεν επιθυμούν άμεσα εγκυμοσύνη, η οδηγία συστήνει μακροχρόνια ορμονική θεραπεία μετά την επέμβαση, για παράδειγμα με ενδομήτριο σπείραμα λεβονοργεστρέλης ή με συνδυασμένα αντισυλληπτικά για τουλάχιστον 18 έως 24 μήνες. Έτσι μειώνεται ο κίνδυνος νέων κύστεων και νέου χειρουργείου, και προστατεύονται οι ωοθήκες.

Στις γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη, η οδηγία συστήνει το αντίθετο. Η ορμονική θεραπεία μετά το χειρουργείο, με μοναδικό στόχο να αυξηθούν οι πιθανότητες εγκυμοσύνης, δεν βοηθά και καθυστερεί την προσπάθεια.

Ορμονική θεραπεία και εγκυμοσύνη

Οι μελέτες δεν δείχνουν αύξηση του ποσοστού γεννήσεων ζώντων νεογνών (live birth rate) όταν μια γυναίκα λαμβάνει ορμονική θεραπεία καταστολής της ενδομητρίωσης πριν από την προσπάθεια σύλληψης. Η ορμονική θεραπεία μπορεί βέβαια να περιορίσει την εξέλιξη της νόσου και τις ανατομικές της επιπλοκές, δεν υπάρχει όμως επίσημη οδηγία ότι βοηθά στην ταχύτερη επίτευξη εγκυμοσύνης και τοκετού. Ανάλογα με τη σύνθεσή τους, ορισμένες ορμονικές θεραπείες λειτουργούν και ως αντισύλληψη, γι' αυτό κάθε θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται στις ανάγκες της γυναίκας. Περισσότερα στο άρθρο «Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα».

Οι παρενέργειες στη διάθεση, στον ύπνο και στη σεξουαλική ζωή

Οι ορμονικές θεραπείες ελέγχουν τον πόνο, αλλά δεν είναι ουδέτερες για τον ψυχισμό. Μια μεγάλη δανική μελέτη με περισσότερες από ένα εκατομμύριο γυναίκες έδειξε ότι η ορμονική αντισύλληψη συνδέεται με αυξημένη χρήση αντικαταθλιπτικών, ιδιαίτερα στις έφηβες. Στην πράξη, μερικές γυναίκες περιγράφουν χαμηλή διάθεση, ευερεθιστότητα, χειρότερο ύπνο ή μειωμένη σεξουαλική επιθυμία κατά τη θεραπεία.

Τα συμπτώματα αυτά δεν είναι λόγος να εγκαταλειφθεί η θεραπεία. Είναι όμως λόγος να συζητηθούν ανοιχτά. Συχνά μια αλλαγή του προγεσταγόνου, της δόσης ή της μορφής χορήγησης λύνει το πρόβλημα. Η ποιότητα ζωής της γυναίκας είναι μέρος του αποτελέσματος της θεραπείας, όχι μια δευτερεύουσα λεπτομέρεια.

Η εφηβεία

Στις έφηβες με έντονο πόνο περιόδου, η οδηγία συστήνει ως πρώτη επιλογή τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά ή τα προγεσταγόνα. Οι αγωνιστές της GnRH χορηγούνται μόνο μετά από προσεκτική στάθμιση, για περιορισμένο διάστημα και πάντα με add-back, γιατί στην εφηβεία χτίζεται η οστική μάζα. Η θεραπεία στην εφηβεία δεν αφορά μόνο τον πόνο σήμερα. Μειώνει και τον κίνδυνο κεντρικής ευαισθητοποίησης, δηλαδή τον κίνδυνο να γίνει ο πόνος χρόνιος.

Πόσο διαρκεί η θεραπεία

Οι ορμονικές θεραπείες ελέγχουν τα συμπτώματα όσο λαμβάνονται. Μετά τη διακοπή τους ο πόνος συχνά επανέρχεται, συνήθως μέσα σε λίγους μήνες. Γι' αυτό η θεραπεία συνεχίζεται συχνά για χρόνια, έως την επιθυμία για εγκυμοσύνη ή έως την εμμηνόπαυση. Η μακροχρόνια χρήση των συνδυασμένων αντισυλληπτικών και των προγεσταγόνων θεωρείται ασφαλής, με τακτική επανεκτίμηση. Ο γιατρός ελέγχει την αποτελεσματικότητα, τις παρενέργειες και τις ανάγκες της γυναίκας, που αλλάζουν με τα χρόνια.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: Becker CM et al., ESHRE guideline: endometriosis, Human Reproduction Open 2022. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Endometriosis: diagnosis and management (NG73). Strowitzki T et al., Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial, Human Reproduction 2010. Giudice LC et al., Once daily oral relugolix combination therapy versus placebo in patients with endometriosis-associated pain: two replicate phase 3, randomised, double-blind, studies (SPIRIT 1 and 2), The Lancet 2022. Skovlund CW et al., Association of hormonal contraception with depression, JAMA Psychiatry 2016.