Endometriose

Adenomyose

Wenn Gewebe der Gebärmutterschleimhaut in die Muskelwand der Gebärmutter wächst

Bei der Adenomyose wachsen Drüsen und Stroma des Endometriums, also der Gebärmutterschleimhaut, in das Myometrium, die Muskelwand der Gebärmutter. Dieses Gewebe reagiert auf die Hormone des Zyklus. Es verursacht eine örtliche Entzündung, kleine Blutungen im Muskel und eine Verdickung der Wand. Die Gebärmutter wird oft größer und empfindlicher.

Die Adenomyose kann diffus sein, wenn sie einen großen Teil der Wand betrifft, oder fokal, wenn sie einen abgegrenzten Knoten bildet, das Adenomyom. Sie kann außerdem vor allem den inneren Teil des Myometriums nahe der Schleimhaut betreffen oder den äußeren Teil nahe der Oberfläche der Gebärmutter. Die äußere Form ist häufiger mit einer Endometriose verbunden.

Adenomyose und Endometriose

Früher hieß die Adenomyose „Endometriose der Gebärmutter“. Heute gilt sie als eigene Erkrankung, hat aber gemeinsame Merkmale mit der Endometriose. Beide sind östrogenabhängig, und bei beiden spricht die Schleimhaut schlechter auf Progesteron an. Die beiden Erkrankungen treten oft gemeinsam auf. Wie oft, hängt stark von der Methode der Diagnose und von den untersuchten Frauen ab. Von den Frauen mit Endometriose und starken Regelschmerzen hat ein großer Teil zusätzlich eine Adenomyose. Wenn beide vorliegen, sind die Schmerzen meist stärker und die Chancen auf eine Schwangerschaft geringer.

Warum sie entsteht

Die genaue Ursache ist nicht bekannt. Nach der wichtigsten Theorie dringt die Basalschicht der Schleimhaut über kleine Verletzungen an der Grenze zwischen beiden Geweben in das Myometrium ein. Diese Verletzungen können durch starke Kontraktionen der Gebärmutter, durch Schwangerschaften oder durch Eingriffe an der Gebärmutter entstehen, etwa einen Kaiserschnitt oder eine Ausschabung. Die Gebärmutter versucht, die Verletzungen zu heilen. Dieser Vorgang steigert die örtliche Bildung von Östrogenen und hält die Entzündung aufrecht.

Früher galt die Adenomyose als Erkrankung von Frauen über 40, die bereits Kinder hatten. Dieses Bild entstand, weil die Diagnose nur nach einer Gebärmutterentfernung gestellt wurde. Heute wird die Adenomyose mit Ultraschall und MRT immer häufiger bei jungen Frauen festgestellt, sogar bei Jugendlichen, und bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch.

Die Beschwerden

Die wichtigsten Beschwerden sind eine verstärkte und verlängerte Blutung während der Periode und starke Regelschmerzen. Häufig kommen chronische Schmerzen im Unterbauch, Schmerzen beim Sex und ein Schweregefühl im Bauch hinzu. Die verstärkte Blutung führt oft zu einer Eisenmangelanämie, mit Müdigkeit, Schwäche und Atemnot bei Belastung. Manche Frauen haben keine Beschwerden, und die Adenomyose fällt zufällig im Ultraschall auf.

Die Adenomyose beeinflusst auch die Fruchtbarkeit und den Verlauf der Schwangerschaft. Oft wird sie bei Frauen mit wiederholtem Einnistungsversagen oder mit Fehlgeburten entdeckt.

Wie die Diagnose gestellt wird

Die Grundlage der Diagnose ist ein Ultraschall durch die Scheide, den ein erfahrener Arzt durchführt. Die internationale MUSA-Gruppe hat gemeinsame Kriterien für die Beschreibung der Adenomyose festgelegt. Die Überarbeitung von 2022 unterscheidet direkte Zeichen, die Schleimhautgewebe im Muskel zeigen, etwa kleine Zysten und echoreiche Inseln, von indirekten Zeichen, etwa einer asymmetrischen Verdickung der Wand und Schallschatten. Die MRT hilft, wenn der Ultraschall nicht eindeutig ist, oder vor einem Eingriff. Die Blutuntersuchungen dienen nicht der Diagnose. Die endgültige Diagnose stellt die feingewebliche Untersuchung nach einer Operation. Für den Verdacht auf eine Adenomyose und für den Beginn einer Behandlung ist eine Operation aber nicht nötig.

Die Diagnose stützt sich nicht nur auf das Bild. Die Beurteilung verbindet die Befunde mit den Beschwerden, dem Alter und den Plänen der Frau für eine Schwangerschaft. Eine leichte Adenomyose ohne Beschwerden braucht nicht immer eine Behandlung.

Adenomyose und Fruchtbarkeit

Die Adenomyose verringert die Chancen auf eine Schwangerschaft. In einer Metaanalyse von 2014 kam es nach künstlicher Befruchtung bei 40,5 % der Frauen mit Adenomyose zu einer klinischen Schwangerschaft, gegenüber 49,8 % ohne Adenomyose. In der gemeinsamen statistischen Auswertung der Studien war die Chance auf eine klinische Schwangerschaft um 28 % geringer. Die Fehlgeburten waren mehr als doppelt so häufig, mit 31,9 % gegenüber 14,1 %. Eine neuere Metaanalyse von 2021 bestätigte die geringere Chance auf eine Schwangerschaft und das doppelte Risiko einer Fehlgeburt.

Die Ursache scheint vor allem in der Gebärmutter zu liegen, also in einer gestörten Funktion der Schleimhaut, in der Entzündung und in ungeordneten Kontraktionen des Myometriums, die die Einnistung erschweren. Eine Behandlung vor dem Versuch, schwanger zu werden, etwa mit einem GnRH-Agonisten vor dem Transfer eingefrorener Embryonen, wird häufig eingesetzt. Die Daten zu ihrem Nutzen sind aber noch nicht eindeutig, und die Entscheidung fällt individuell.

Adenomyose und Schwangerschaft

Die Adenomyose beeinflusst auch die Schwangerschaft selbst, unabhängig davon, wie sie entstanden ist. Die Metaanalyse von 2021 zeigte ein höheres Risiko für Präeklampsie, Frühgeburt, Kaiserschnitt, eine Fehllage des Kindes, ein für das Schwangerschaftsalter zu kleines Kind und Blutungen nach der Geburt. Deshalb braucht die Schwangerschaft einer Frau mit Adenomyose eine engmaschigere Betreuung.

Die Behandlung mit Medikamenten

Die entzündungshemmenden Schmerzmittel und die Tranexamsäure verringern Schmerzen und Blutungsmenge. Sie helfen aber vor allem bei leichten Beschwerden oder als Ergänzung zur hormonellen Behandlung.

Die Levonorgestrel-Hormonspirale ist die am besten untersuchte hormonelle Behandlung der Adenomyose. Sie lindert Schmerzen, verringert die Blutungsmenge und die Größe der Gebärmutter und kann über Jahre liegen bleiben. Eine Metaanalyse von 2025 zeigte, dass die Kombination der Hormonspirale mit einem GnRH-Agonisten für einige Monate besser wirkt als die Hormonspirale allein. Auch Dienogest und kombinierte Verhütungsmittel sind Möglichkeiten. Die GnRH-Agonisten verkleinern die Gebärmutter und lassen die Periode ausbleiben, ihre Wirkung ist aber vorübergehend. Meist kommen sie für einige Monate zum Einsatz, vor einem Eingriff oder vor einem Embryotransfer.

Auf die üblichen Behandlungen spricht die Adenomyose oft schlechter an als die Endometriose. Die Qualität der Studien ist noch begrenzt, und viele Medikamente sind für die Adenomyose nicht eigens zugelassen. Deshalb braucht die Behandlung besondere Erfahrung und eine regelmäßige Neubewertung.

Die operativen Möglichkeiten

Wenn die Behandlung mit Medikamenten nicht ausreicht, gibt es Eingriffe, die die Gebärmutter erhalten. Bei der fokalen Adenomyose kann der Chirurg das Adenomyom entfernen. Dieser Eingriff hinterlässt aber eine Narbe in der Gebärmutterwand, die in einer späteren Schwangerschaft das Risiko eines Gebärmutterrisses erhöht. Die Embolisation der Gebärmutterarterien und der hochintensive fokussierte Ultraschall (HIFU) lindern bei ausgewählten Frauen die Beschwerden. Die Daten zu einer späteren Schwangerschaft nach diesen Verfahren sind aber begrenzt.

Die Gebärmutterentfernung ist die einzige endgültige Behandlung. Sie kommt in Frage, wenn die Frau keine weitere Schwangerschaft wünscht und andere Behandlungen nicht geholfen haben. Die Eierstöcke bleiben in der Regel erhalten, um eine vorzeitige Menopause zu vermeiden.

Nach der Menopause

Die Adenomyose ist östrogenabhängig. Deshalb gehen die Beschwerden nach der Menopause meist zurück, und die Gebärmutter wird kleiner. Wenn eine Frau mit Adenomyose eine Hormonersatztherapie braucht, wählt der Arzt eine kombinierte Behandlung mit Östrogen und Progesteron, wie bei der Endometriose.

Der Ansatz der Praxis

Quellen: Chapron C et al., Diagnosing adenomyosis: an integrated clinical and imaging approach, Human Reproduction Update 2020. Harmsen MJ et al., Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2022. Vercellini P et al., Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction 2014. Nirgianakis K et al., Fertility, pregnancy and neonatal outcomes of patients with adenomyosis: a systematic review and meta-analysis, Reproductive BioMedicine Online 2021. Zhang B et al., The role of different LNG-IUS therapies in the management of adenomyosis: a systematic review and meta-analysis, Reproductive Biology and Endocrinology 2025. Becker CM et al., ESHRE guideline: endometriosis, Human Reproduction Open 2022. Leyendecker G et al., Adenomyosis and endometriosis. Re-visiting their association and further insights into the mechanisms of auto-traumatisation. An MRI study, Archives of Gynecology and Obstetrics 2015.