Infertilität
Wiederholte Fehlgeburten
Zwei oder mehr Fehlgeburten: Abklärung und Behandlung nach den Leitlinien der ESHRE und der ASRM
Die Fehlgeburt ist die häufigste Komplikation der Schwangerschaft. Je nach Studie enden etwa 15-20 % der klinisch festgestellten Schwangerschaften mit einer Fehlgeburt. Die meisten Fehlgeburten im ersten Drittel der Schwangerschaft, etwa 50-60 %, entstehen durch eine zufällige Chromosomenstörung des Embryos. Eine zweite oder dritte Fehlgeburt ist aber nicht immer Zufall.
Die Europäische Gesellschaft für Humane Reproduktion und Embryologie (ESHRE) spricht in ihrer Leitlinie von 2022 von wiederholten Fehlgeburten nach dem Verlust von zwei oder mehr Schwangerschaften vor der 24. Woche. Dazu zählen auch Schwangerschaften, die nur im Schwangerschaftstest oder im Blut nachweisbar waren, und Schwangerschaften nach einer Kinderwunschbehandlung. Eileiterschwangerschaften, Blasenmolen und ein Ausbleiben der Einnistung zählen nicht dazu. Die Amerikanische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (ASRM) verwendet in ihrer Stellungnahme von 2026 eine ähnliche Definition: zwei oder mehr Fehlgeburten vor der 22. Woche, auch biochemische Schwangerschaften, denn sie haben ein ähnliches Wiederholungsrisiko wie klinische Fehlgeburten. Die Fehlgeburten müssen nicht direkt aufeinander folgen.
Nach der ESHRE sind etwa 1-2 % der Frauen betroffen, wenn die Definition drei Fehlgeburten verlangt, und etwa 2-3 %, wenn die Definition auch biochemische Schwangerschaften einschließt. Die ASRM betrachtet wiederholte Fehlgeburten als eigenständige Erkrankung, getrennt von der Infertilität, mit einer eigenen Abklärung und Behandlung.
Die Prognose
Der Verlust einer Schwangerschaft ist eine Erfahrung der Trauer, und eine Wiederholung bringt Angst vor dem nächsten Mal. Wichtig ist aber eine klare Aussage: Nach der ASRM haben 50-80 % der Frauen mit wiederholten Fehlgeburten in einer späteren Schwangerschaft ein Kind, auch ohne besondere Behandlung. Zu den wichtigsten Aufgaben der Ärztin oder des Arztes gehört es, diesen natürlichen Verlauf zu erklären.
Die ESHRE empfiehlt, die Prognose auf das Alter der Frau und auf die gesamte Vorgeschichte der Schwangerschaften zu stützen: die Zahl der Fehlgeburten, die Zahl der Geburten und ihre Reihenfolge. Das Risiko einer Fehlgeburt ist zwischen 20 und 35 Jahren am niedrigsten und steigt nach dem 40. Lebensjahr schnell an. Bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten verdoppelt ein Alter von 35 Jahren oder mehr etwa das Risiko eines weiteren Verlusts. Auch das Alter des Mannes scheint eine wichtige Rolle zu spielen. Mehrere Studien zeigen bei Männern über 50 Jahren einen Zusammenhang zwischen mehr Fehlgeburten und einer möglichen Störung der Spermienfunktion. Mehr dazu im Artikel „Schwangerschaft im fortgeschrittenen Alter“.
Die Prognose in Zahlen
Geburt eines Kindes in einer weiteren Schwangerschaft
Fehlgeburtsrisiko nach Alter
Eine Frage der langfristigen Gesundheit
Die ASRM weist darauf hin, dass Frauen mit wiederholten Fehlgeburten später im Leben ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, Diabetes, Autoimmunerkrankungen und psychische Erkrankungen haben. Das gilt besonders dann, wenn die Fehlgeburten Embryonen mit normalen Chromosomen betrafen. Deshalb empfiehlt sie eine breitere Untersuchung der Gesundheit beider Partner und nicht nur eine Suche nach der Ursache der Fehlgeburten.
Lebensstil und Risikofaktoren
Rauchen. Beide Leitlinien empfehlen den Rauchstopp. Auch das Passivrauchen ist mit einem höheren Risiko verbunden.
Gewicht. Nach der ESHRE beeinflussen sowohl Übergewicht als auch deutliches Untergewicht den Verlauf. Bei Frauen mit Adipositas und wiederholten Fehlgeburten war das Risiko einer weiteren Fehlgeburt um etwa 70 % erhöht, und ein größerer Teil der Fehlgeburten betraf Embryonen mit normalen Chromosomen. Ziel ist ein gesundes Gewicht.
Alkohol und Koffein. Ein übermäßiger Alkoholkonsum ist ein möglicher Risikofaktor für Fehlgeburten und ein sicherer Risikofaktor für Schäden beim Kind. Die ESHRE empfiehlt, Alkohol einzuschränken. Die ASRM nennt einen Zusammenhang mit mehr als drei alkoholischen Getränken pro Woche und mit mehr als etwa 100 Milligramm Koffein pro Tag, die Daten sind aber nicht einheitlich.
Stress und Bewegung. Stress kommt bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten häufiger vor. Nach der ESHRE gibt es aber keinen Beweis, dass Stress selbst eine Fehlgeburt verursacht. Leichte und mäßige Bewegung ist nicht mit Fehlgeburten verbunden.
Die Abklärung
Bei mehr als 50 % der Paare findet sich auch nach einer vollständigen Abklärung keine klare Ursache. Bei den anderen finden sich ein oder mehrere Faktoren, die oft zusammenwirken. Die Leitlinien unterscheiden genau zwischen Untersuchungen mit Nutzen und Untersuchungen ohne Nutzen.
Genetische Untersuchung des Gewebes der Fehlgeburt. Nach der ESHRE ist sie nicht routinemäßig nötig, aber zur Erklärung der Fehlgeburt möglich. Sinnvoll ist sie nur mit einer modernen Methode (Array-CGH). Die ASRM geht in ihrer Stellungnahme von 2026 weiter und empfiehlt die Untersuchung des Gewebes am besten schon ab der zweiten Fehlgeburt. Bei einer Chromosomenstörung des Embryos ist die Fehlgeburt erklärt, und die Prognose für die Zukunft ist besser. Je mehr Fehlgeburten eine Frau hatte, desto häufiger betreffen sie aber Embryonen mit normalen Chromosomen.
Chromosomen der Eltern. Eine Untersuchung der Chromosomen beider Partner ist nach der ESHRE nach einer individuellen Einschätzung des Risikos möglich. Die ASRM empfiehlt sie, wenn im Gewebe der Fehlgeburt eine unausgeglichene Translokation gefunden wurde oder wenn keine Untersuchung des Gewebes möglich war. Paare mit einer ausgeglichenen Translokation hatten in Beobachtungsstudien auch ohne künstliche Befruchtung eine Chance auf eine Geburt von etwa 70 %. Bei einem auffälligen Befund ist eine genetische Beratung nötig.
Das Antiphospholipid-Syndrom. Es ist eine Autoimmunerkrankung, die die Blutgerinnung verstärkt, und die wichtigste behandelbare Ursache. Die ESHRE empfiehlt nach zwei Fehlgeburten eine Untersuchung auf Lupus-Antikoagulans und Antikardiolipin-Antikörper (IgG und IgM). Eine Untersuchung auf Antikörper gegen Beta-2-Glykoprotein I ist möglich. Einen positiven Befund wiederholt der Arzt nach 12 Wochen zur Bestätigung. Die ASRM empfiehlt die Untersuchung nach drei oder mehr aufeinanderfolgenden Fehlgeburten oder bei einer Thrombose in der Vorgeschichte, aber nicht, wenn alle Fehlgeburten eine Chromosomenstörung des Embryos hatten.
Die Schilddrüse. Die ESHRE empfiehlt bei allen Frauen eine Bestimmung von TSH und TPO-Antikörpern und bei einem auffälligen TSH die Bestimmung von T4. Die ASRM empfiehlt das TSH bei Risikofaktoren oder Beschwerden, bei Fehlgeburten mit normalen Chromosomen oder wenn keine Untersuchung des Gewebes erfolgt ist. Eine routinemäßige Untersuchung der Schilddrüsenantikörper empfiehlt sie nicht.
Die Gebärmutter. Beide Leitlinien empfehlen bei allen Frauen eine Untersuchung der Gebärmutter. Nach der ESHRE ist der 3D-Ultraschall die bevorzugte Methode. Eine Sonohysterographie ist genauer als die Röntgendarstellung und eine Möglichkeit, wenn kein 3D-Ultraschall verfügbar ist oder die Eileiter ebenfalls geprüft werden sollen. Die MRT ist eine Alternative, aber nicht die erste Wahl. Eine Adenomyose lässt sich mit dem Ultraschall beurteilen. Bei einer angeborenen Fehlbildung der Gebärmutter ist auch eine Untersuchung der Nieren und der Harnwege sinnvoll.
Der Mann. Die ESHRE empfiehlt, den Lebensstil des Mannes zu erfassen: Alter, Rauchen, Alkohol, Bewegung und Gewicht. Eine Untersuchung der DNA-Fragmentierung der Spermien ist möglich. Die ASRM empfiehlt sie bei wiederholten Fehlgeburten ohne Erklärung oder bei gleichzeitiger Infertilität.
Prolaktin, Blutzucker und Stoffwechsel. Beide Leitlinien empfehlen eine Bestimmung des Prolaktins nur bei Beschwerden, etwa bei fehlendem Eisprung oder Milchfluss aus der Brust. Die ESHRE empfiehlt keine Untersuchung auf PCOS, Nüchterninsulin oder Nüchternblutzucker, um die Prognose zu verbessern. Die ASRM empfiehlt dagegen eine Bestimmung des HbA1c bei Risikofaktoren: PCOS/PMOS, Adipositas, Alter über 40 Jahre, Diabetes in der Familie oder Schwangerschaftsdiabetes in der Vorgeschichte.
Chronische Endometritis. Studien beschreiben eine chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut bei 7-58 % der Frauen mit wiederholten Fehlgeburten, je nach Methode. Die ESHRE gibt keine Empfehlung zur Untersuchung und fordert weitere Forschung. Die ASRM sieht eine Biopsie bei wiederholten Fehlgeburten ohne Erklärung oder bei gleichzeitiger Infertilität als Möglichkeit, weist aber darauf hin, dass eine hochwertige randomisierte Studie keinen Nutzen der antibiotischen Behandlung zeigte.
Was nicht empfohlen ist
Bei wiederholten Fehlgeburten gibt es oft Angebote für Untersuchungen und Behandlungen ohne nachgewiesenen Nutzen, die Geld kosten und falsche Hoffnung geben. Die ESHRE empfiehlt keine routinemäßige Untersuchung auf erbliche Thrombophilie, außer bei zusätzlichen Risikofaktoren. Sie empfiehlt keine Untersuchung von HLA, NK-Zellen im Blut oder in der Gebärmutterschleimhaut, Zytokinen, Anti-HLA-Antikörpern, der Eizellreserve, der Gelbkörperphase, der Androgene, des LH oder des Homocysteins. Die ASRM empfiehlt ebenfalls keine Thrombophilie-Panels, keine Untersuchung der Schilddrüsenantikörper als Suchtest, keine Tests der NK-Zellen oder der Empfänglichkeit der Gebärmutterschleimhaut, keine Untersuchung des Mikrobioms und keine routinemäßigen Immuntests.
Spezialisierung bedeutet auch zu wissen, was nicht nötig ist, damit die Aufmerksamkeit bei den Dingen bleibt, die wirklich zählen.
Die Abklärung: was nützt und was nicht
Mit Nutzen
Ohne belegten Nutzen
Die Behandlung bei einer gefundenen Ursache
Antiphospholipid-Syndrom. Bei Frauen mit drei oder mehr Fehlgeburten und bestätigtem Befund empfiehlt die ESHRE niedrig dosiertes Aspirin (75 bis 100 Milligramm pro Tag) schon vor der Empfängnis und zusätzlich Heparin in vorbeugender Dosis ab dem positiven Schwangerschaftstest. Bei zwei Fehlgeburten sieht die ESHRE diese Behandlung nur im Rahmen von Studien vor. Für die ASRM gehören Heparin und niedrig dosiertes Aspirin zur Standardbehandlung des Antiphospholipid-Syndroms.
Schilddrüse. Eine deutliche Schilddrüsenunterfunktion behandelt der Arzt immer mit Levothyroxin. Bei einer leichten Unterfunktion sind die Daten nach der ESHRE widersprüchlich, und der Arzt wägt Nutzen und Risiken ab. Die ASRM empfiehlt Levothyroxin bei einem TSH über 4 mIU/l oder über dem oberen Normwert des Labors. Bei Frauen mit nur positiven Antikörpern und normaler Funktion zeigte die große TABLET-Studie, dass eine Behandlung die Zahl der Geburten nicht erhöht. Beide Leitlinien empfehlen deshalb keine Behandlung in diesem Fall. In einer neuen Schwangerschaft kontrolliert der Arzt bei diesen Frauen das TSH in der 7. bis 9. Woche.
Die Gebärmutter. Die Entfernung eines Septums mit der Gebärmutterspiegelung hat in der einzigen randomisierten Studie das Ergebnis nicht verbessert. Die ASRM sieht sie als Möglichkeit nach einer gemeinsamen Entscheidung. Bei Polypen, Myomen in der Gebärmutterhöhle und Verwachsungen sind die Daten nach der ESHRE nicht ausreichend. Die ASRM hält eine Entfernung von Polypen und von Myomen, die die Höhle verformen, wegen der geringen Komplikationen für vertretbar. Myome in der Muskelwand, die die Höhle nicht verformen, brauchen keine Entfernung. Eine operative Korrektur einer zweigeteilten Gebärmutter mit normalem Gebärmutterhals oder einer halbseitigen Gebärmutter ist nicht empfohlen.
Fehlgeburten im zweiten Drittel der Schwangerschaft. Nach einer Fehlgeburt im zweiten Drittel empfiehlt die ESHRE regelmäßige Ultraschallkontrollen des Gebärmutterhalses in der nächsten Schwangerschaft. Bei einer Schwäche des Gebärmutterhalses ist eine Cerclage in Einlingsschwangerschaften möglich.
Stoffwechsel. Nach der ESHRE reichen die Daten nicht aus, um Metformin zur Vorbeugung von Fehlgeburten zu empfehlen. Die ASRM hält Metformin bei Frauen mit PCOS/PMOS und Insulinresistenz und sonst unerklärten Fehlgeburten für eine vertretbare Möglichkeit. Ein unkontrollierter Diabetes muss vor der Schwangerschaft gut eingestellt sein, und eine Hyperprolaktinämie braucht eine Behandlung. Mehr dazu im Artikel „PCOS und Infertilität“.
Genetische Ursachen. Bei einem auffälligen Befund der Chromosomen der Eltern oder des Gewebes empfiehlt die ESHRE eine genetische Beratung und eine Aufklärung über alle Möglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen. Eine Präimplantationsdiagnostik auf Chromosomenstörungen (PGT-A) hat nach beiden Leitlinien die Zahl der Fehlgeburten oder der Geburten nicht verbessert. Die ASRM hält ein Gespräch darüber nur bei Frauen über 40 Jahren für sinnvoll, wenn eine frühere Fehlgeburt eine nachgewiesene Chromosomenstörung hatte.
Wiederholte Fehlgeburten ohne Erklärung
Progesteron. Die große PRISM-Studie zeigte, dass vaginales Progesteron bei Frauen mit früheren Fehlgeburten und einer Blutung am Anfang der neuen Schwangerschaft die Chance auf eine Geburt verbessern kann, besonders nach drei oder mehr Fehlgeburten. Die ESHRE empfiehlt es in dieser Situation. Die ASRM sieht vaginales Progesteron am Anfang der Schwangerschaft als Möglichkeit, bei einer Blutung oder bei wiederholten unerklärten Fehlgeburten, nach einer gemeinsamen Entscheidung mit der Frau. Dydrogesteron als Tablette kann ebenfalls helfen, die Daten sind aber noch begrenzt. Eine Gabe von Progesteron ohne Blutung, nur wegen der früheren Fehlgeburten, zeigte in der PROMISE-Studie keinen deutlichen Nutzen. Für eine Behandlung mit hCG reichen die Daten nicht aus.
Was nicht hilft. Heparin oder Aspirin ohne Antiphospholipid-Syndrom erhöhen die Chance auf eine Geburt nicht, wie die ALIFE-Studie zeigte. Beide Leitlinien empfehlen sie deshalb nicht. Ebenfalls nicht empfohlen sind Kortison, die Immunisierung mit Lymphozyten, Intralipid-Infusionen, G-CSF und das Endometrium-Scratching. Für hoch dosierte Immunglobuline sieht die ESHRE einen möglichen Nutzen bei Frauen mit vier oder mehr unerklärten Fehlgeburten, die ASRM hält sie dagegen nicht für wirksam. Bei Männern zeigten Antioxidantien und besondere Methoden der Spermienauswahl keinen Nutzen.
Vitamine. Beide Leitlinien empfehlen allen Frauen vor einer Schwangerschaft Folsäure. Sie verhindert aber keine Fehlgeburten, und eine hohe Dosis ist ohne besonderen Grund nicht nötig. Vitamin D kann vor der Empfängnis ergänzt werden. Bei Multivitaminpräparaten sind nur Mittel sinnvoll, die in der Schwangerschaft sicher sind. Hohe Dosen von Vitamin A und E können schaden.
Die psychische Belastung
Wiederholte Fehlgeburten sind eine schwere seelische Belastung. Trauer und das Gefühl, versagt zu haben, werden mit jeder weiteren Fehlgeburt stärker. Nach der ASRM haben Frauen mit wiederholten Fehlgeburten etwa fünfmal häufiger eine Depression, und auch die Partner haben ein deutlich höheres Risiko für Depression und Angst. Viele Paare erleben dabei wenig Unterstützung aus ihrem Umfeld.
Beide Leitlinien empfehlen deshalb psychologische Unterstützung für alle Paare, die eine neue Schwangerschaft planen. Die ASRM empfiehlt, die Erfahrung des Paares anzuerkennen, nach Stimmungsstörungen zu fragen, bei Bedarf an eine Psychotherapeutin oder einen Psychotherapeuten zu überweisen und jede Schuldzuweisung zu vermeiden. Die ESHRE beschreibt eine spezialisierte Sprechstunde mit erfahrenem Personal, ausreichend Zeit für Fragen, gutem Ultraschall und ehrlicher Information darüber, was die Untersuchungen finden können und was nicht. Die Daten zur Wirkung einer engen Betreuung auf die Zahl der Geburten sind begrenzt. Nach der ESHRE spricht aber nichts dagegen.
Die nächste Schwangerschaft
Die Vorbereitung der nächsten Schwangerschaft beginnt vor der Empfängnis: Einstellung von Schilddrüse und Stoffwechsel, Behandlung bekannter Erkrankungen der Mutter wie Bluthochdruck oder Lupus, Folsäure, Rauchstopp, Einschränkung von Alkohol und ein gesundes Gewicht. Bei bekannten Befunden steht vorher der Plan fest: Aspirin und Heparin beim Antiphospholipid-Syndrom, Kontrolle des TSH in der 7. bis 9. Woche bei Veränderungen der Schilddrüse und Progesteron bei einer Blutung am Anfang der Schwangerschaft. Eine enge Begleitung in den ersten Wochen mit frühen Ultraschallkontrollen gibt Sicherheit in der Zeit, in der die Angst am größten ist.
Der Ansatz der Praxis
Die Abklärung folgt den Leitlinien der ESHRE und der ASRM, mit besonderem Schwerpunkt auf den hormonellen und metabolischen Faktoren, der Schilddrüse, der Gelbkörperphase und dem Antiphospholipid-Syndrom. Die ESHRE empfiehlt keine Untersuchung der Gelbkörperphase. Die klinische Praxis und die Erfahrung verlangen jedoch, eine mögliche Gelbkörperschwäche zu untersuchen und zu behandeln. Die Praxis wählt die Untersuchungen gezielt aus und bewertet alle Ergebnisse zusammen. Untersuchungen und Behandlungen ohne nachgewiesenen Nutzen empfiehlt sie nicht.
Ziel der Praxis ist ein klarer Plan für die nächste Schwangerschaft und eine enge Begleitung in den ersten Wochen, in Zusammenarbeit mit der Frauenärztin oder dem Frauenarzt, die oder der die Schwangerschaft betreut.
Quellen: ESHRE – Guideline Recurrent Pregnancy Loss, update 2022 (ESHRE Guideline Group on RPL, Human Reproduction Open 2023). American Society for Reproductive Medicine Practice Committee – Recurrent pregnancy loss: a committee opinion, Fertility and Sterility 2026. Dhillon-Smith RK et al., New England Journal of Medicine 2019 (TABLET). Coomarasamy A et al., New England Journal of Medicine 2019 (PRISM). Coomarasamy A et al., New England Journal of Medicine 2015 (PROMISE). Kaandorp SP et al., New England Journal of Medicine 2010 (ALIFE).